劉百峰，王曉芳，徐 行，李春龍

下頸椎骨折以椎體壓縮性骨折及椎體爆裂骨折多見，常導致頸椎不穩(wěn)、頸脊髓損傷而需要采用前路減壓復位及植骨融合。本院2005 年5 月～2012 年12 月收治頸椎骨折脫位患者32 例，其中伴急性頸脊髓損傷28 例，均行頸前路減壓復位鈦網植骨及頸椎前路帶鎖接骨板固定治療。本文對手術操作進行討論，并評價其臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組患者男21 例，女11 例;年齡為20～61 歲，平均41.6 歲。致傷原因:交通事故傷15 例，高處墜落傷12 例，鈍器傷和重物砸傷4 例，運動傷1 例。脊髓損傷按Frankel 分級［1］:A 級5 例，B 級9 例，C級8 例，D 級4 例，E 級2 例。無脊髓損傷4 例。經X 線、MRI 或CT 檢查，壓縮性骨折15 例，椎體爆裂性骨折17 例。骨折節(jié)段:C41 例，C512 例，C615例，C74 例。所有患者術前行牽引治療，5 例行氣管切開。受傷至手術時間:8 h～2 周，平均3.2 d。

1.2 手術方法

鈦網是圓柱形空心鈦質網籠，直徑13～15 mm。頸前路帶鎖鋼板(樞法模鋼板13 例，國產鎖定頸前路鈦板19 例)。全部病例行頸前路次全切除、減壓復位，鈦網填充術中收集的碎骨塊植入減壓槽內，頸前路帶鎖鋼板固定并鎖緊。

1.3 圍手術期處理

術前大劑量甲基強的松龍沖擊2 例，其他有神經癥狀者常規(guī)地塞米松、速尿治療及神經營養(yǎng)治療。術后氣管切開4 例，保留氣管插管2 d 后拔管5 例。術后高壓氧治療18 例，康復科繼續(xù)治療14 例。全部患者頸圍制動2～3 個月。

1.4 資料采集

記錄患者術前、術后Frankel 評分，術中、術后并發(fā)癥;獲隨訪病例分別在術后即刻(術后2 d)、3 個月、6 個月、12 個月攝標準頸椎正側位X 線片，記錄前凸角丟失情況，將術前、術后即刻、術后隨訪的Cobb角、“D”值進行配對t 檢驗，兩兩比較。Cobb 角為全部融合節(jié)段(術前為擬融合節(jié)段)頭端及尾端2 底面間夾角，“D”值為頸椎側位X 線片上樞椎齒突環(huán)狀面后緣到C7后下緣連線與C4后下緣垂直距離。

2 結 果

所有患者隨訪1～3 年，平均隨訪時間16 個月。術后3 個月Frankel 脊髓損傷分級:A 級5 例無恢復;6 例B 級恢復到C 級，7 例B 級恢復到D 級，2例B 級恢復到E 級;4 例C 級恢復到D 級，4 例C 級恢復到E 級;1 例D 級恢復到E 級，3 例D 級神經功能完全恢復，病理反射消失。無脊髓損傷4 例術后無神經癥狀出現。術后6 個月隨訪部分病例神經功能仍有不同程度改善。植骨均在術后12 周內達到臨床愈合。典型病例影響學資料見圖1。Cobb 角與“D”值數據見表1。融合節(jié)段Cobb 角術前與術后即刻和隨訪時相比差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后即刻與隨訪時相比差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)?！癉”值術前與術后即刻和隨訪時相比差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后即刻與隨訪時相比差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)

3 討 論

圖1 典型病例影像學資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

表1 不同時期Cobb 角和“D”值差異Tab.1 Cobb’s angle and“D”value in different period

椎體壓縮性骨折及椎體爆裂骨折多系屈曲壓縮與垂直壓縮復合暴力致傷，大部分患者頸脊髓多已損傷、受壓或處于高危的臨界狀態(tài)。因此應盡早手術復位以恢復頸椎序列及椎管容積，并去除致壓的骨折塊及損傷的椎間盤等。椎體壓縮性骨折及椎體爆裂骨折主要采用前路手術，既可以直接徹底減壓、復位，又可重建前部的生理結構、穩(wěn)定頸椎。

傳統(tǒng)的頸椎椎體次全切除減壓植骨術容易出現植骨塊移位、塌陷及吸收等，不能有效維持椎間高度及生理曲度。鈦網植骨加前路帶鎖鋼板固定的頸椎椎體次全切除減壓術是改善傳統(tǒng)術式不足之處的合理手段［2-3］。該術式具有以下優(yōu)點［4］:①有效維持減壓節(jié)段的高度和生理曲度。鈦網及頸椎前路帶鎖鋼板為純鈦材料制成，有足夠的力學強度、剛度承載應力穩(wěn)定脊柱，并能有效維持減壓節(jié)段的高度和生理曲度。②重建頸椎穩(wěn)定性。鈦網置入減壓槽去除椎體撐開器后鈦網與上下椎體終板接觸面間存在一定的壓力，但這種“嵌緊”的力尚不足以維持整個網籠的穩(wěn)定，當頸椎處于伸展狀態(tài)時這種不穩(wěn)定傾向愈加明顯。頸椎前路帶鎖鋼板具有鎖定機制，其高度的內在穩(wěn)定性保證患者術后的即刻穩(wěn)定性。當頸椎屈曲時可以起到支撐作用，伸展時又可以起到張力帶的作用。既有效防止鈦網滑脫，又使減壓節(jié)段得以牢固的穩(wěn)定。③提高植骨融合率。鈦網內充填來自減壓節(jié)段的椎體松質骨，與相鄰椎體終板的接觸面積較大，有利于植骨的爬行替代。符合生理曲度預彎的帶鎖鋼板能吸收更大的張力，從而使鈦網所處的內環(huán)境更加穩(wěn)定，減少鈦網與上下椎體終板接觸面的活動，使之易于融合。④其他。鈦網的長度根據需要可任意修剪;鈦網植骨替代自體髂骨植骨可以消除供骨區(qū)并發(fā)癥;單皮質螺釘的鎖定鋼板操作比較安全。該方法仍有待于進一步長期隨訪、深入研究。但只要確切把握適應證，掌握手術技巧，該手術優(yōu)勢還是很明顯的。

結合文獻［5-6］，筆者在長期的工作中體會頸前路鈦網植骨帶鎖鋼板固定術式操作要點有:①鋼板、螺釘、鈦網的尺寸術前可以借助于影像檢查量化，以減少不必要的重復操作。②減壓應徹底明確。術中應直接徹底切除致壓的骨折塊、椎間盤組織等，疑有骨折塊或髓核穿過后縱韌帶應切除后縱韌帶，顯露硬膜，直至確認減壓徹底。③注意恢復和維持頸椎的生理曲度、椎間高度。手術中常規(guī)使用Carspa 撐開器，調節(jié)撐開器張力，使減壓節(jié)段維持或恢復其正常的高度，并根據椎間高度和生理曲度恢復情況酌情使用椎體后緣撐開器撐開椎體后緣，利于復位、方便減壓;④鈦網尺寸要適當，可以修剪成前緣略高于后緣的斜形，便于重建最佳的頸椎曲度和椎間高度。安放時應謹慎操作，距離椎體后壁需＞2 mm，安放后應承受一定的壓應力，保證有一定的即刻穩(wěn)定性。長度過小、安放位置過深、操作粗暴均可能使鈦網滑脫入椎管，造成脊髓神經損傷。⑤植骨應修剪成3～5 mm 小塊，量要足，不足時可以適量混合人工骨，鈦網填充植骨塊嵌壓松緊要適度，鈦網與椎體側壁間隙可適量植骨以增加植骨面積、提高植骨融合率。⑥鈦網接觸的上下終板表面纖維環(huán)、軟骨板應用刮匙刮凈，觀察到骨面滲血為止，可以提高植骨融合率，但要保留完整的骨性終板，必要時加用鈦網墊圈以防止鈦網下沉。⑦術野要清晰，減壓槽居中，呈上下等寬的長方形。螺釘不要穿破后緣皮質，進釘點距離終板5 mm 左右，方向與終板平行。鋼板位置要正，長度合適。借助術中透視對歪斜＞10°應馬上調整，10°以內的可酌情處理。應減少重復操作次數，防止螺釘松動。

頸前路鈦網植骨帶鎖鋼板固定術能夠徹底減壓、糾正畸形、恢復椎管的解剖形態(tài)及重建頸椎的穩(wěn)定性。其整體的內在穩(wěn)定性允許患者術后早期活動、提高植骨融合率并有效恢復和維持融合節(jié)段高度、生理曲度。

［1］Frankel HL，Hancock DO，Hyslop G，et al.The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.I［J］.Paraplegia，1969，7(3):179-192.

［2］Islam MA，Islam MA，Habib MA，et al.Anterior cervical discectomy，fusion and stabilization by plate and screw--early experience［J］.Bangladesh Med Res Counc Bull，2012，38(2):62-66.

［3］Shams S，Rashid MJ.Anterior cervical reconstruction using titanium mesh cages［J］.J Ayub Med Coll Abbottabad，2007，19(1):23-25.

［4］Lambiris E，Zouboulis P，Tyllianakis M，et al.Anterior surgery for unstable lower cervical spine injuries［J］.Clin Orthop，2003(411):61-69.

［5］袁文，鮑達，王新偉，等.前路鋼板在治療頸椎骨折脫位中重建生理曲度的療效評價［J］.中國脊柱脊髓雜志，2003，13(6):332-335.

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