趙正琦，張曉華，孫先澤，任 亮，張利民，劉艷兵，胡紅濤

在臨床當(dāng)中經(jīng)常遇到有些腰腿痛的患者其影像學(xué)上表現(xiàn)為多節(jié)段的腰椎椎間盤突出或椎管狹窄，如何確定責(zé)任間隙，進(jìn)而確定減壓范圍，以達(dá)到減輕癥狀、降低并發(fā)癥發(fā)生率的目的，是骨科醫(yī)師面對的一個重要課題［1］。本院2009 年1 月開始在腰椎退變性疾病的診治過程中應(yīng)用選擇性神經(jīng)根封閉來確定責(zé)任間隙，指導(dǎo)手術(shù)治療，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009 年1 月～2011 年12 月收治多節(jié)段腰椎椎管狹窄癥患者共32 例，其中男20 例，女12 例;年齡55～75 歲，平均64 歲;病程1～11 年。同期收治多節(jié)段腰椎椎間盤突出患者26 例，其中男15 例，女11 例;年齡38～63 歲，平均45 歲;病程1～8 年。以上患者均有下肢疼痛不適癥狀。

1.2 術(shù)前檢查

所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位以及過伸過屈側(cè)位X 線片、腰椎CT 及腰椎MRI 檢查。查體包括神經(jīng)支配區(qū)的皮膚感覺、肌力及腱反射，據(jù)患者癥狀表現(xiàn)部位、查體結(jié)合X 線、CT 及MRI 檢查結(jié)果初步確定可能的責(zé)任間隙，所有患者術(shù)前均行視覺模擬疼痛量表(visual analogue scale，VAS)評分(0～10分)［2］及腰痛Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評價［3］。

1.3 神經(jīng)根封閉

所有患者均對可能的責(zé)任節(jié)段進(jìn)行選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)?；颊吒┡P，腰下墊軟墊。術(shù)前對可能的責(zé)任節(jié)段行透視定位，并平椎弓根下緣水平作橫線標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾。選取18 號長穿刺針，取標(biāo)記線下方約0.5 cm，距棘突約8～10 cm 為穿刺點(diǎn)，1%利多卡因注射液行局部麻醉，穿刺針與水平面約呈30°入針，邊入針邊注射利多卡因。間斷透視觀察穿刺針方向及深度。腰椎正位透視穿刺針尖位于椎弓根投影之間，側(cè)位透視穿刺針尖應(yīng)位于椎根下方、椎間孔后1/3［4］。S1神經(jīng)根封閉時，針尖在X 線透視下應(yīng)穿入患側(cè)S1骶孔，進(jìn)針點(diǎn)通常在L5橫突內(nèi)下方2～3 cm，進(jìn)針角度可從45°～90°選擇，針尾斜向頭側(cè)，注藥后患者可有自同側(cè)臀部向下肢延伸的酸脹感。

拔出穿刺針后立即囑患者下地行走15～20 min，詢問患者下肢癥狀緩解情況，并進(jìn)行VAS 評分。當(dāng)患者癥狀緩解≥50%［4］，確定為責(zé)任神經(jīng)根，為手術(shù)減壓間隙，若患者癥狀緩解＜50%，則說明該間隙非責(zé)任神經(jīng)根，可再對另一節(jié)段進(jìn)行神經(jīng)根封閉。

2 結(jié) 果

在神經(jīng)根封閉術(shù)中，無神經(jīng)根損傷發(fā)生。32 例多節(jié)段腰椎椎管狹窄癥患者中25 例行＞2 個節(jié)段的減壓術(shù)，26 例多節(jié)段腰椎椎間盤突出癥患者，12例行單節(jié)段髓核切除，另14 例行雙節(jié)段髓核切除。責(zé)任間隙準(zhǔn)確，患者手術(shù)療效良好。術(shù)前、術(shù)后2 周的VAS 評分、ODI 用SPSS 11.5 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行配對t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。32 例多節(jié)段腰椎椎管狹窄癥患者術(shù)前VAS 評分為7.8 ±1.6 分，ODI 為45.46 ±3.05;術(shù)后2 周VAS 評分2.21 ±0.7 分，ODI 為14.63 ±2.05，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。26 例多節(jié)段腰椎椎間盤突出癥患者術(shù)前VAS 評分為7.6 ±1.4 分，ODI 為47.36 ±4.02 分;術(shù)后2 周VAS 評分為2.36 ±0.8 分，ODI為13.12 ±3.10，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。責(zé)任間隙準(zhǔn)確，患者手術(shù)療效良好。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

3 討 論

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

在腰椎退變性疾病中，腰椎椎管狹窄癥與腰椎椎間盤出癥是腰腿痛最常見的原因之一。腰椎椎管狹窄、腰椎椎間盤突出等，影像學(xué)只能了解椎管及椎間盤是否正常，而不能確定疼痛是否由此引起。以往依據(jù)術(shù)前癥狀及體征并結(jié)合影像學(xué)檢查確定責(zé)任狹窄節(jié)段［5］，但許多中老年患者M(jìn)RI 上表現(xiàn)為多節(jié)段狹窄，且查體定位體征不明確，但并非所有影像上是的狹窄都責(zé)任間隙，均需減壓，故如何定位，確定病變間隙，成為治療首要問題。定位診斷對減壓范圍的選擇起著關(guān)鍵作用。盲目的依靠MRI 或椎管造影所示的“狹窄”進(jìn)行手術(shù)治療，是不可取的，對患者的創(chuàng)傷也大，犧牲了不必要的非責(zé)任間隙，減壓范圍過大，將嚴(yán)重影響腰椎穩(wěn)定性，破壞其生物力學(xué)，且也延長了手術(shù)時間，手術(shù)風(fēng)險進(jìn)而增加，腰椎的穩(wěn)定性下降，術(shù)后出現(xiàn)腰痛僵硬等并發(fā)癥，易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，從而得不償失。因此，對多節(jié)段的腰椎椎管狹窄或椎間盤突出的減壓范圍應(yīng)盡可能的少而準(zhǔn)確，做到有的放矢。神經(jīng)根封閉是一種簡單而有效的診斷方法，對腰椎退變形疾病中病變節(jié)段的確認(rèn)起到非常重要的作用。本組病例沒有使用造影劑，未行神經(jīng)根造影。因為根據(jù)筆者經(jīng)驗，穿刺成功后，注入造影劑會使患者疼痛加劇，小劑量局部封閉完全可以起到甄別責(zé)任間隙的作用。也有學(xué)者研究后認(rèn)為L2神經(jīng)根封閉對84%的椎間盤源性腰痛患者有效［6］。

Huston 等［7］認(rèn)為神經(jīng)根封閉應(yīng)用指征為:①不典型的肢體疼痛;②影像學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)不一致時;③當(dāng)肌電圖與MRI 不相符或難以裁決時;④神經(jīng)根解剖異，如連體神經(jīng)根或根分叉神經(jīng);⑤腰椎術(shù)后失敗綜合征伴有不典型的肢體疼痛;⑥移行椎。

注意事項:①對患者要詳細(xì)查體，初步確定可能的責(zé)任間隙，而后對可能引起癥狀的神經(jīng)根進(jìn)行封閉;②熟悉解剖，準(zhǔn)確判斷針刺位置，理解其益處和風(fēng)險是穿刺成功的關(guān)鍵［8］;③與患者良好溝通，使其配合，避免穿刺中因其不能明確是否出現(xiàn)放射性疼痛，而造成封閉失敗;④封閉順序一般從低位神經(jīng)根開始封閉，逐一向上進(jìn)行，否則易出現(xiàn)先行上位神經(jīng)根封閉后下位神經(jīng)根也被封閉的情況，從而不易確定責(zé)任間隙，故宜仔細(xì)操作提高精確度，避免不必要的封閉［9］;⑤進(jìn)針一定在透視下逐漸穿刺，避免不必要的神經(jīng)根損傷，局部封閉一次給藥不宜過多，一般1%利多卡因0.5～1 mL 即可，否則會造成其他神經(jīng)根封閉，使判斷失誤［10］;⑥L4，5連續(xù)性的神經(jīng)根封閉較單獨(dú)的L4或L5神經(jīng)根封閉更有助于責(zé)任間隙的判定［11］。

對32 位多節(jié)段腰椎椎管狹窄和26 例腰椎椎間盤突出的患者行神經(jīng)根封閉的結(jié)果顯示，該方法創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，操作簡便易行，可以準(zhǔn)確地判斷腰椎退變性疾病的責(zé)任間隙，是多節(jié)段腰椎椎管狹窄癥和多節(jié)段腰椎椎間盤突出癥簡單而準(zhǔn)確的定位診斷方法，為進(jìn)一步的減壓和融合節(jié)段的選擇提供可靠地依據(jù)，并可通過神經(jīng)根封閉的效果預(yù)知手術(shù)減壓后的效果［12］。需要明確的是神經(jīng)根封閉只能確定疼痛是否由特定的神經(jīng)根或脊髓神經(jīng)發(fā)出，不能確定是何種因素導(dǎo)致神經(jīng)根或脊髓神經(jīng)疼痛，也不能提供預(yù)后信息;根性痛的病因，損傷機(jī)制，基本解剖，癥狀的持續(xù)，合并癥，患者的要求，醫(yī)生技術(shù)以及很多因素決定著治療和預(yù)后［7］。該操作需術(shù)者在透視下進(jìn)行，對身體有一定影響。但已有國外學(xué)者進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)根封閉，取得較好效果，但該法學(xué)習(xí)曲線稍長使其廣泛應(yīng)用受限［13］。

［1］劉軍，吳敏.老年人退行性腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療［J］.脊柱外科雜志，2009，7(5):302-303.

［2］Huskisson EC.Measurement of pain［J］.Lancet，1974，2(7889):1127-1131

［3］Fairbank JC，Pynsent PB.The Oswestry Disability Index［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2000，25(22):2940-2952.

［4］Pfirrmann CW，Oberholzer PA，Zanetti M，et al.Selective nerve root blocks for the treatment of sciatica:evaluation of injection site and effectiveness--a study with patients and cadavers［J］.Radiology，2001，221(3):704-711.

［5］龐曉東，彭寶淦，楊洪，等.腰椎椎管狹窄癥的外科治療［J］.脊柱外科雜志，2011，9(4):223-225.

［6］Ohtori S，Nakamura S，Koshi T，et al.Effectiveness of L2 spinal nerve infiltration for selective discogenic low back pain patients［J］.J Orthop Sci，2010，15(6):731-736.

［7］Huston CW，Slipman CW.Diagnostic selective nerve root blocks:indications and usefulness［J］.Phys Med Rehabil Clin N Am，2002，13(3):545-565.

［8］Blankenbaker DG，Davis KW，Choi JJ.Selective nerve root blocks［J］.Semin Roentgenol，2004，39(1):24-36.

［9］Yeom JS，Lee JW，Park KW，et al.Value of diagnostic lumbar selective nerve root block:a prospective controlled study［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2008，29(5):1017-1023.

［10］任立中，郭昭慶.椎間盤造影及神經(jīng)根封閉在椎間盤源性疾病中的定位診斷［J］.中國矯形外科雜志，2006，14(15):1152-1154.

［11］Vassiliev D.Spread of contrast during L4 and L5 nerve root infiltration under fluoroscopic guidance［J］.Pain Physician，2007，10(3):461-466.

［12］Lee IS，Kim SH，Lee JW，et al.Comparison of the temporary diagnostic relief of transforaminal epidural steroid injection approaches:conventional versus posterolateral technique ［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2007，28(2):204-208.

［13］Chumnanvej S，Wetchagama N，Kounsongtham V.Accuracy of needle-tip localization by ultrasound guidance lumbar selective nerve root block:a prospective clinical study of 78 lumbar nerve roots block［J］.J Med Assoc Thai，2011，94(12):1451-1456.