宮巖虎，尹海磊，袁 文，盧廷勝，臧 坤

腰椎椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是臨床常見的脊柱外科疾病之一，老年人多見。其臨床特點為神經源性跛行或根性痛，它是腰椎椎管、神經根管或椎間孔狹窄所致馬尾或/和神經根的壓迫綜合征。治療LSS 的腰椎后路植骨融合術可分為腰椎后外側植骨融合術(posterolateral lumbar fusion，PLF)及后路椎體間植骨融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，二者各有特點。本研究回顧性分析了本科室2000年1月～2010年6月收治的資料完整并獲隨訪的131例老年性LSS 病例，對相關問題加以探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月～2010年6月本科室收治的老年性LSS 患者中資料完整者共131例，其中男76例，女55例;年齡60～82歲，平均67.8歲。病史10個月～37年，病程＞3年者102例。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者中，無誘因緩慢發(fā)病85例，外傷后發(fā)病38例，8例由疲勞因素誘發(fā)(如長時間行走或站立等)。絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為下腰痛伴下肢放射痛，共114例;僅表現(xiàn)為下肢癥狀(如疼痛、麻木、感覺遲鈍或過敏、腳拇趾肌力減弱等)者17例(其中單側下肢癥狀8例，雙側下肢癥狀6例;大小便障礙等馬尾神經癥狀者3例)。出現(xiàn)間歇性跋行97例。從事重體力勞動的患者居多，有96例。主要體征有腰椎側凸畸形、跋行、棘突旁壓痛或伴下肢放射痛、皮膚觸覺、痛覺及溫度感覺等異常以及肌力減弱等，還有直腿抬高試驗陽性、膝反射/跟腱反射減弱或消失等。

1.3 影像學表現(xiàn)

X 線檢查示患者多表現(xiàn)為腰椎退行性變，椎體緣不同程度唇刺狀骨質增生影，關節(jié)突關節(jié)增大退變;伴/不伴腰椎不穩(wěn)、腰椎峽部不連或合并椎體壓縮骨折、腰椎骶化/骶椎腰化等。CT 或MRI 顯示不同程度LSS，多數(shù)合并腰椎椎間盤突出或膨出，另外可見黃韌帶肥厚、側隱窩狹窄、關節(jié)突增生內聚等，雙側病變較多。所有患者均經腰椎正側位、雙側斜位及過伸過屈側位X 線片診斷排除峽部裂等原因所致的滑脫。根據(jù)文獻［1］的標準動態(tài)側位X 線片L1/L2/L3/L4節(jié)段相鄰椎體成角＞15°、L4/L5節(jié)段＞20°、L5/S1節(jié)段＞25°為腰椎不穩(wěn)。

1.4 分組

經X 線檢查［1］39例未診斷出脊柱不穩(wěn)的患者行減壓術，僅行雙側椎板開窗減壓未行植骨融合(A組);證實腰椎不穩(wěn)的患者92例，其中43例行椎板減壓同時行PLF(B組)，49例椎板減壓同時行PLIF(C組)。

1.5 手術方法

本組病例采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位，取腰背部后正中切口。

A組:自棘突和椎板上剝離骶棘肌，顯露雙側椎板，咬除相鄰椎板上下部分。切除黃韌帶，潛行咬除狹窄部位椎板的內壁，根據(jù)狹窄范圍可咬除關節(jié)突內側部分，擴大神經根管。注意至少保留外側半關節(jié)突，避免咬除整個關節(jié)突。同樣方法行對側椎板開窗減壓［2］。

B組:自棘突和椎板上剝離骶棘肌，顯露雙側椎板，根據(jù)狹窄節(jié)段用咬骨鉗從根部咬斷1～4 節(jié)棘突。不切斷棘間韌帶和棘上韌帶，將棘突韌帶復合結構連同對側骶棘肌牽向對側，顯露全椎板，咬除全椎板、黃韌帶以及小關節(jié)增生內聚部分甚至關節(jié)突內側部分，同時行側隱窩潛行減壓，神經根管擴大，以松解神經根。入路兩側行橫突間植骨融合。

C組:采用B組手術方法進行椎管減壓，摘除突出的椎間盤，刮除軟骨板后行自體骨椎間植骨，相應融合節(jié)段用椎弓根內固定系統(tǒng)進行固定。內固定器械均為國產通用型脊柱內固定系統(tǒng)。術后4～6周在腰圍保護下下床活動。

1.6 評價方法

比較各組病例融合率以及術前、術后2周和術后36 個月日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)下腰痛評分［3］。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結 果

患者均獲完整隨訪，術后2周各組患者癥狀均改善，JOA 評分3組之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術后36 個月后A組與C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而A組、C組分別與B組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表1)。C組融合率高于B組(見表1)。

3 討 論

3.1 老年退變性LSS 的診斷

老年LSS 的病因復雜多樣，先天發(fā)育因素、退變性因素、外傷、醫(yī)源性因素等?？梢餖SS，其中退行性LSS 在臨床上最為常見，這也是導致老年LSS的最主要原因［4］。

導致中央型椎管狹窄往往是椎間盤、椎間關節(jié)和黃韌帶的退行性變所致，椎板外側部增厚可導致骨性側隱窩狹窄，中間部和內側部增厚則使椎孔矢徑變小，首先侵犯背側硬膜外間隙，靜脈叢受壓閉塞，脂肪組織減少甚至消失，導致椎管容量減少，造成中央型椎管狹窄［5］。CT 影像上中央椎管狹窄中前后徑10～13 mm 為相對狹窄，＜10 mm 為絕對狹窄。中央椎管狹窄表現(xiàn)為雙下肢的間歇性跛行，而單側側隱窩狹窄表現(xiàn)為患側間歇性跛行;單側側隱窩狹窄為關節(jié)突增生，起病慢;神經根性疼痛更嚴重，有人稱之為骨性椎間盤，因此中央椎管狹窄沒有根性癥狀而單側的側隱窩狹窄有根性癥狀。CT 可顯示側隱窩，正常時其前后徑＞5 mm，而＜3 mm 為側隱窩狹窄。

3.2 老年退變性LSS 的治療

LSS 常伴有有腰椎退變性不穩(wěn)，由于腰椎持續(xù)性不穩(wěn)的存在，常導致癥狀逐漸加重。對于是否選擇手術眾說不一，但多數(shù)學者傾向于選擇手術治療。

Johnsson 等［6］報道手術組的患者在行走功能上較非手術治療組有較大改善，非手術治療組中30%的患者有好轉，60%的患者無明顯變化，而手術組中60%的患者改善，25%的患者行走功能較術前變差。Porter 等［7］對24例患者進行神經根管外科減壓手術，3例(12%)在1年后隨訪中癥狀緩解明顯，15例(63%)患者癥狀有所緩解，6例(25%)患者癥狀無明顯變化。Amundsen 等［8］對19例嚴重LSS 的患者手術治療1年后癥狀改善率為89%，4年后為84%。對于輕到中度LSS、JOA 評分＞7 的患者長期隨訪發(fā)現(xiàn)非手術治療的效果較好，緩解率為60%～80%，癥狀惡化率為10%～20%，手術治療對相當一部分患者并不是必需的。本研究中手術適應證為:①持續(xù)性或反復發(fā)作的腰腿痛，非手術治療無效;②進行性神經功能損害或伴發(fā)馬尾神經癥狀，包括膀胱功能不良;③生活質量明顯下降＞1年。

椎板切除減壓是一種較為傳統(tǒng)的手術方式。病變節(jié)段的狹窄因素可以得到徹底的處理。早期治療效果好，但全椎板減壓后，脊柱穩(wěn)定性遭到破壞、硬膜囊周圍容易形成粘連等因素可能導致腰腿痛復發(fā)。對于伴有不穩(wěn)的老年退變性LSS 患者由于手術減壓對脊柱后柱的破壞，進一步破壞了脊柱的穩(wěn)定性，減壓后應同時行植骨融合，良好的植骨融合可穩(wěn)定脊柱，避免滑脫的加重，預防神經損傷，并緩解疼痛;植骨融合的愈合和術后的療效呈正相關［2］。Gill［9］曾報告減壓保留脊柱后柱的相關結構及結合復位固定融合手術是非常重要的。多數(shù)脊柱外科醫(yī)師已經達成共識對脊柱不穩(wěn)定的患者如若單純施行減壓，將會導致患者腰痛癥狀復發(fā)且遠期效果差，因此在椎管減壓的同時必須行植骨融合術。

表1 3組患者的手術療效Tab.1 Curative effects of patients in 3 groups

腰椎后路植骨融合術可分為PLF 及PLIF，二者各有特點。PLF 是一種相對簡單的融合方法，在椎管外操作，對神經刺激小，具有出血量少、手術時間短等特點，但不能緩解椎間盤源性疼痛，又因移植骨較易吸收、軟組織的遮擋、假關節(jié)形成等致使融合率相對較低。PLIF 具有植骨量大、融合快、融合率高、有利于處理椎間盤源性疼痛等特點;缺點是與PLF相比，手術時間長，出血量多。但PLF 融合率相對較低，對于需要神經減壓及探查的患者宜選用PLIF，一次性完成植骨融合及神經減壓。

對于老年性LSS 的患者只要在術前對患者詳細檢查，結合影像學及其他輔助檢查，對病情做出明確判斷，并根據(jù)病情的不同選擇合適的手術方法，術中精確細致操作，防止副損傷，多可獲得滿意的療效［5］。對于伴有脊柱不穩(wěn)定的老年退變性LSS 患者應該行植骨融合術。

本研究顯示術后2周各組患者癥狀均改善，JOA 評分3組之間無差別，說明減壓后早期效果均良好。術后36 個月A組與C組比較差異無統(tǒng)計學意義，而A組、C組分別與B組比較差異有統(tǒng)計學意義。因此對于沒有脊柱不穩(wěn)的患者，建議采用雙側椎板開窗減壓術，對伴有脊柱不穩(wěn)的患者建議采用PLIF。PLIF 患者術后36 個月的JOA 評分優(yōu)于PLF 患者，與非融合術患者比較差異無統(tǒng)計學意義。LSS 合并腰椎不穩(wěn)在減壓后選擇相應的節(jié)段進行固定是重建脊柱穩(wěn)定性的重要手段，PLIF 因具有較高的融合率已被廣泛采用［3］。對伴有脊柱不穩(wěn)定的老年退變性LSS 患者，全椎板切除減壓術+PLIF+椎弓根內固定術能有效地維持和重建脊柱的穩(wěn)定，是目前治療LSS 合并腰椎不穩(wěn)癥的較好方法;PLIF 融合率高于PLF，其遠期效果亦優(yōu)于PLF。

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