張德輝，張智慧，黃 濤

本院收治的1例腰椎椎間盤巨大脫出病例行椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)失敗，現(xiàn)報(bào)告如下，望與同道共同探討。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者女，45歲，因腰痛伴右下肢放射痛1年，加重20 d 入院。體檢示L4/L5棘突間隙右側(cè)壓痛并向右下肢放射，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，右足踝背伸肌力0～1 級(jí)，跖屈肌力4～5 級(jí)，右足拇趾背伸肌力0 級(jí)，右小腿外側(cè)、足背部、右足拇趾背側(cè)皮膚感覺(jué)麻木，右大腿皮膚感覺(jué)正常，屈伸膝關(guān)節(jié)肌力正常。會(huì)陰部感覺(jué)正常，二便功能正常。MRI 示L4/L5椎間盤右后方脫出、下垂，硬膜囊受壓明顯(見(jiàn)圖1)。CT 示L4/L5椎間隙狹窄，椎體右后緣可見(jiàn)中低密度占位影(見(jiàn)圖2)。完善術(shù)前準(zhǔn)備后在局麻下行椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)。

圖1 術(shù)前MRI 圖2 術(shù)前CTFig.1 Preoperative MRI Fig.2 Preoperative CT scan

1.2 手術(shù)方法

按經(jīng)皮椎間孔鏡(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技術(shù)常規(guī)要求操作［1］。常規(guī)C 形臂X 線機(jī)下定位確定穿刺間隙，標(biāo)定穿刺路徑體表投影?；颊吒┡P位，局部浸潤(rùn)麻醉后在正側(cè)位X 線透視下18 號(hào)穿刺針，沿標(biāo)定線方向穿刺至L5椎體的上關(guān)節(jié)突前下緣，再將22 號(hào)穿刺針通過(guò)18號(hào)穿刺針經(jīng)椎間孔插入椎間隙內(nèi)，注射亞甲基藍(lán)染色。取出22 號(hào)穿刺針，經(jīng)18 號(hào)穿刺針插入導(dǎo)絲，做皮膚切口，拔出18 號(hào)穿刺針，沿導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)管，置入各級(jí)環(huán)鋸磨削L5上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔，并置入工作套管。整個(gè)穿刺過(guò)程中患者痛感明顯，時(shí)有右下肢麻痛感，穿刺置管較困難(見(jiàn)圖3)。

術(shù)中鏡下見(jiàn)藍(lán)染的椎間孔處及椎間隙處髓核組織均呈退變表現(xiàn)，并無(wú)大塊的髓核組織，僅摘除少量退變髓核組織。出孔神經(jīng)根及穿行神經(jīng)根均水腫、增粗，觸痛明顯，無(wú)法用神經(jīng)剝離子探查、分離，若強(qiáng)行分離則疼痛難忍，且有神經(jīng)根及硬膜囊損傷撕裂之虞，故終止手術(shù)。

圖3 穿刺置管過(guò)程Fig.3 Puncture process

2 治療結(jié)果

右下肢癥狀基本同術(shù)前，直腿抬高試驗(yàn)?陽(yáng)性，右小腿外側(cè)、足背部、右足拇趾背側(cè)皮膚感覺(jué)麻木，右足拇趾背伸肌力0 級(jí)，仍有明顯右下肢麻痛感。術(shù)后第1 天再次行腰椎MRI 檢查示L4/L5椎間盤右后方巨大脫出并下垂，硬膜囊受壓明顯(見(jiàn)圖4)。

即決定急診在全麻下行L4/L5右側(cè)椎板擴(kuò)大開(kāi)窗髓核摘除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)硬膜囊及神經(jīng)根受壓明顯，神經(jīng)根水腫，適當(dāng)向中線牽開(kāi)硬膜囊及神經(jīng)根后可見(jiàn)脫出的椎間盤組織，位于L4/L5椎間隙下方，基本占據(jù)整個(gè)L5椎體高度的椎管右后方空間，用髓核鉗鉗夾脫出的椎間盤組織，將其成大塊狀完整取出，同時(shí)探查L(zhǎng)4/L5椎間隙，可見(jiàn)右后側(cè)纖維環(huán)有1 個(gè)破口，從破口探查椎間隙，并無(wú)太多退變的椎間盤髓核組織。術(shù)中測(cè)量取出的椎間盤組織大小約5.5 cm×3.5 cm(見(jiàn)圖5)。根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)，本例病理分型應(yīng)屬于MacNab 分型［2］中疝出的游離型。椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)后第1 天查體示右下肢劇烈痛感基本消失，原肢體皮膚感覺(jué)麻木區(qū)域仍存在，但自覺(jué)麻木程度減輕，下肢肌力無(wú)明顯變化，直腿抬高試驗(yàn)陰性。

圖4 術(shù)后MRI 圖5 術(shù)中取出的椎間盤組織Fig.4 Postoperative MRI Fig.5 Intervertebral disc tissue removed during operation

3 討 論

為何椎間孔鏡下未能發(fā)現(xiàn)摘除脫出的椎間盤組織，原因可能有:①與穿刺的方向、角度有關(guān)。TESSYS 技術(shù)要求穿刺時(shí)在側(cè)位透視像上穿刺針尖位于椎間孔下1/3，上下椎體后緣連線上;正位像上穿刺針尖位于病變椎間隙、上下椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線中心點(diǎn)上，下位椎體上關(guān)節(jié)突肩部［3］。國(guó)內(nèi)學(xué)者有“靶點(diǎn)穿刺”的提法［4］，即在TESSYS 技術(shù)要求的基礎(chǔ)上根據(jù)椎間盤突出的方向、位置，適當(dāng)調(diào)整穿刺路徑，直達(dá)突出所在。但本例為脫出并下垂至椎體右側(cè)后方，穿刺針極難進(jìn)入到此位置，因此鏡下難以發(fā)現(xiàn)脫出髓核。假如適當(dāng)調(diào)整穿刺角度，增大穿刺針與椎體上終板平面的角度，有可能將工作通道置入椎間孔內(nèi)，從而更加接近脫出物的位置，更易發(fā)現(xiàn)脫出物，但是有可能增加穿刺過(guò)程中神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。②神經(jīng)根受壓明顯，水腫增粗，觸痛敏感，無(wú)法做鏡下分離探查，導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法繼續(xù)。有學(xué)者應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛藥物以利神經(jīng)根粘連的松解、分離以及脫出物的取出，但靜脈用藥可增加呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。③本例為巨大椎間盤脫出，脫出物體積達(dá)到約5.5 cm×3.5 cm，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)椎間孔鏡工作通道的內(nèi)徑6.5 mm，很難通過(guò)工作通道在椎間孔鏡監(jiān)視下取出。考慮擴(kuò)大皮膚切口，鏡下監(jiān)視鉗夾牢固后退出工作套管盲視取出，但盲視下取出巨大椎間盤脫出物神經(jīng)根損傷概率有可能增高。④此類椎間盤巨大脫出、游離的病例不適合應(yīng)用椎間孔鏡摘除，反而椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)顯露更直接，視野更寬廣，從而操作更簡(jiǎn)捷、安全。

就此病例的治療方法敬請(qǐng)各位同道共同研討。

［1］劉憲義，李淳德，孫浩林，等.椎間盤源性痛--射頻消融術(shù)和椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)的療效對(duì)比［J］.脊柱外科雜志，2012，10(5):277-279.

［2］Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients［J］.J Bone Joint Surg Am，1971，53(5):891-903.

［3］鄭隆寶，黃波，顧增輝，等.經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除射頻熱療纖維環(huán)成形術(shù)治療腰椎椎間盤突出癥的療效及評(píng)估［J］.脊柱外科雜志，2011，9(6)::353-356.

［4］周躍，李長(zhǎng)青，王建，等.椎間孔鏡YESS 與TESSYS 技術(shù)治療腰椎間盤突出癥［J］.中華骨科雜志，2010，30(3):225-231.