常 亮，申 浩，管 軍，李文放，林兆奮＊

（1.上海長征醫(yī)院 急救科，上海200003；2.上海長征醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，上海200003）

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）屬于急性發(fā)作性疾病，其臨床致死率極高。有研究數(shù)據(jù)證明，APE在美國的病死率高居第三［1］。近年來，APE在我國的發(fā)病率亦呈現(xiàn)明顯的上升。因此，如何早期診斷、治療APE就成為當前主要任務(wù)［2］。右心衰竭是急性肺栓塞較早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，而B型尿鈉肽（BNP）在人體內(nèi)只有心臟釋放，因此可以作為評判心功能的一項實驗室指標［3］。本研究就BNP在急性肺栓塞早期病情診斷中的意義進行了臨床回顧性研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2006年4月至2012年7月我院資料完全的急性肺栓塞病例98例，其中男56例，女42例，年齡54－78歲，平均年齡（66.1±13.4）歲。

1.2檢查方法入院后24h內(nèi)安排進行靜脈血空腹采集，使用ROCHE 232分析儀以及相關(guān)試劑盒對患者BNP以及肌鈣蛋白I（TnI）水平進行測定，使用酶聯(lián)免疫吸附法對血清C－反應蛋白（CRP）進行測定。同時，在非吸氧狀態(tài)下對患者的動脈血進行收集。目前，肺栓塞的診斷標準為動脈血氣結(jié)果示：PaO2＜80mmHg，PaCO2＜35mmHg。此外，對患者的纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、D－二聚體（D－dimer）等相關(guān)凝血功能進行測定記錄。心功能情況采用超聲心動圖檢查確定。本研究中，以下情況均視為右心功能不全：①心超顯示右心室發(fā)生擴張，其中右心室／左心室舒張末內(nèi)徑比率＞0.6；②右室游離壁運動作用出現(xiàn)減弱；③右心室功能下降的同時，伴有一定程度上右心室后負荷的增加以及右心室搏出功下降；④心超顯示肺動脈壓明顯升高；⑤心室間隔出現(xiàn)左移現(xiàn)象，收縮期室間隔發(fā)生矛盾運動。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（s）表示，均數(shù)比較采用t檢驗、方差分析，兩組數(shù)據(jù)間進行線性相關(guān)分析以及ROC曲線分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1肺栓塞右室功能障礙與右心功能正?；颊叩闹笜吮容^右心功能障礙的患者BNP值（320.4±190.5）pg／ml較右心功能正常的患者BNP值（51.5±30.79）pg／L明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。數(shù)據(jù)見表1。

表1 肺栓塞右室功能障礙與右心功能正?；颊叩闹笜吮容^（s）

表1 肺栓塞右室功能障礙與右心功能正?；颊叩闹笜吮容^（s）

1.6±0.8 7.43±3.6 10右心功能正常 37 51.5±30.8 0.11±0.06 15.8±7.5 11.02±5.6 2.2±1.0 7.42±3.5 0 P＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05并發(fā)癥右心衰竭 61 320.4±190.5 0.20±0.11 20.3±9.3 14.20±7.1組別 例數(shù) BNP（pg／ml）TnI（μg／L）FDP（μg／L）D－dimer（μg／L）CRP（mg／dl）pH值

2.2有無并發(fā)癥患者的指標比較有并發(fā)癥的患者BNP為（1356.8±675.4）pg／ml，無并發(fā)癥的患者（103.8±51.4）pg／ml，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義；兩組間pH分別為（7.37±3.7）vs（7.45±3.5），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表2 有無并發(fā)癥患者的各項指標比較（s）

表2 有無并發(fā)癥患者的各項指標比較（s）

組別 例數(shù) BNP（pg／ml）TnI（μg／L）FDP（μg／L）D－dimer（μg／L）CRP（mg／dl）pH值有并發(fā)癥 10 1356.8±675.4 0.23±0.11 41.3±20.6 21.08±10.04 3.2±1.6 7.37±3.7無并發(fā)癥 86 103.8±51.4 0.12±0.06 16.8±8.4 11.21±6.1 1.6±0.8 7.45±3.5 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01

2.3 BNP與右心功能RV.RA PG有較好的相關(guān)性，呈正相關(guān)。ROC曲線下面積（AUC值）0.907，BNP能較好預測右心功能障礙。數(shù)據(jù)見圖1。

圖1 BNP與右心功能RV－RA PG之間的相關(guān)性分析

3 討論

圖2 BNP預測右心功能障礙ROC曲線分析

目前的研究證明，體內(nèi)BNP分泌的重要因素在于心窒負荷以及心壁張力的改變。當患者出現(xiàn)心力衰竭時，其血漿中的BNP含量會出現(xiàn)明顯的上升，并且這種上升的程度與NYHA分級是相對應的［4，5］。因此，心室功能不全可以根據(jù)患者血漿BNP含量得知［6］。臨床研究證實［7］，當栓子對肺動脈以及相關(guān)動脈分支進行完全阻塞后，并在神經(jīng)體液因素以及低氧環(huán)境的配合下，能夠引發(fā)肺動脈的強烈收縮。最終導致了肺動脈高壓、肺循環(huán)阻力的增加。上述原因被認為是造成BNP產(chǎn)生的主要途徑。在人類臨床研究中發(fā)現(xiàn)，當肺動脈出現(xiàn)高壓時，BNP水平可出現(xiàn)較大程度的升高。而且當患者右室壓力負荷較高時，其血漿BNP含量上升則更為為明顯［8］。

目前，關(guān)于BNP與急性肺動脈栓塞導致的右心室功能異常已經(jīng)有了較為廣泛的研究。研究認為，BNP在檢查患者右心室功能方面的作用，明顯優(yōu)于心臟彩超。Kurose［9］等人通過臨床研究證明，當急性肺動脈栓塞發(fā)生時，患者血漿內(nèi)的BNP水平出現(xiàn)明顯的上升。本研究中ROC曲線下面積（AUC值）0.907，表明BNP能較好預測右心功能。上述與本研究的結(jié)論相同。因此，BNP水平的高低與急性肺栓塞右心衰竭的臨床發(fā)生有著極為密切的聯(lián)系。其水平能夠間接提示急性肺栓塞患者的疾病程度以及預后情況。一般情況下，BNP的檢測水平越高，提示患者的臨床癥狀較重，發(fā)生栓塞的肺血管系面積也越大，右心功能較差，并伴有一定程度的衰竭狀況。此外，有文獻報告，BVP質(zhì)量濃度與APE的不良事件以及相關(guān)預后的估計有著較大的相關(guān)性。Kucher［10］等人對73例APE入院患者進行了BNP質(zhì)量濃度的檢測，將患者血漿BNP質(zhì)量濃度與不良心血管事件進行了臨床相關(guān)性分析。研究發(fā)現(xiàn)，血漿BNP質(zhì)量濃度在不良心血管事件的患者中有著明顯的上升。本研究的結(jié)果亦證實了Kucher等人的研究觀點。說明BNP在APE患者的病情發(fā)生、發(fā)展中能夠起到提示病情嚴重程度以及疾病預后等相關(guān)作用。

本研究在有無并發(fā)癥兩組APE患者檢查中發(fā)現(xiàn)PH差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。APE發(fā)生時，動脈血氣出現(xiàn)異常可以與以下幾個方面有著較大的聯(lián)系：APE能夠造成血管阻塞，從而一定程度上造成肺氣體交換面積的下降，減少引發(fā)肺泡表面活性的相關(guān)物質(zhì)。APE亦能使得肺泡上皮通透性出現(xiàn)增加，造成局部或彌漫性的肺水腫。最終引發(fā)肺臟通氣、彌散功能的進一步下降。

綜上所述，BNP檢測對于急性肺栓塞患者的早期診療中，有著較為科學、可靠的預測病情進展以及預后的作用。特別是對右心衰的早期診斷，有著更為有效的診斷意義。此外，血氣pH值在本病的診治中，亦能起到一定程度的判斷病情及預后的能力。臨床可通過與BNP的綜合檢測提高診斷。

［1］冷文修，何昆侖，范 利，等.BNP和NT－proBNP在鑒別舒張性心力衰竭中的應用研究［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2010，33（4）：328.

［2］伍樹芝.血清NT－proBNP測定在心力衰竭患者中的應用價值［J］.檢驗醫(yī)學，2010，25（10）：753.

［3］劉奇峰，王笑宇，江 珊，等.心力衰竭患者血漿N終端腦鈉肽與心功能關(guān)系的研究［J］.中國循環(huán)雜志，2006，21（3）：172.

［4］Yardan T，Altintop L，Baydin A，et al.B－type natriuretic peptide as an indicator of right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism ［J］.lnt J Clin Pratt，2008，62（8）：1177.

［5］張鳳美，王素梅，劉樹業(yè)，等.BNP、hs－CRP聯(lián)合檢測在慢性心力衰竭預后評估中的價值［J］.中國實驗診斷學，2012，16（8）：1448.

［6］鄧新桃，石桂良，王如興，等.B型利鈉肽水平對慢性心力衰竭患者預后的影響［J］.中華心血管病雜志，2012，40（6）：462.

［7］耿 婕，陳樹濤，叢洪良，等.老年冠心病患者腦利鈉肽與纖維蛋白原的相關(guān)性研究［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2012，31（8）：697.

［8］張志忠，王國興，謝苗榮，等.B型尿鈉肽在急性肺栓塞早期病情評估的意義［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2012，21（6）：638.

［9］Remme WJ，Swedberg K，European Society of Cardiology.Comprehensive guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure.Task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure of the European Society of Cardiology.［J］.Eur J Heart Fail，2002，4（1）：11.

［10］賀 巖，李富榮，杜宗孝，等.血清BNP、hs－CRP、cTnI及 UA聯(lián)合檢測對心力衰竭的臨床價值［J］.檢驗醫(yī)學，2012，27（8）：647.