呂曉琳,孫忠人,張秦宏,杜薇

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艾灸治療中風(fēng)抑郁的臨床系統(tǒng)評(píng)價(jià)

呂曉琳,孫忠人,張秦宏,杜薇

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 150040)

評(píng)價(jià)艾灸治療中風(fēng)抑郁的臨床療效。通過電子檢索CNKI、萬方、維普、PUBMED等數(shù)據(jù)庫(kù),共檢索文獻(xiàn)157篇,最終有5篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn),運(yùn)用CLEAR NPT評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。對(duì)納入的5篇文獻(xiàn)(417例患者)中分析得出艾灸療法對(duì)中風(fēng)抑郁具有明確的治療作用且安全性較高。艾灸在治療中風(fēng)抑郁方面具有顯著的臨床療效,但納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量較差,今后仍需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來證實(shí)艾灸治療本病的臨床療效。

灸法;抑郁癥;腦卒中;隨機(jī)對(duì)照;系統(tǒng)評(píng)價(jià)

中風(fēng)抑郁屬于中風(fēng)常見的并發(fā)癥之一,主要臨床表現(xiàn)為情緒低落、消沉、沮喪悲觀,對(duì)康復(fù)不主動(dòng)配合,對(duì)疾病缺乏恢復(fù)的信心,并伴有焦慮、心煩、失眠、易激怒等[1]。個(gè)別患者有癔病傾向,自殺念頭。中風(fēng)抑郁屬中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,非藥物療法逐步得到了認(rèn)可,針灸、推拿等物理療法在腦卒中的康復(fù)過程中發(fā)揮著越來越重要的作用。其中艾灸療法因形式多樣、安全性高、副反應(yīng)小、價(jià)格低廉更易于被患者接受。艾灸[2]是以艾絨或藥物為主要灸材,點(diǎn)燃后或隔物或懸空置于腧穴或病變部位,進(jìn)行燒灼和熏熨,借其溫?zé)岽碳ぜ八幬镒饔?溫通氣血,扶正祛邪,以防治疾病的一種外治方法。近年來,艾灸治療中風(fēng)抑郁在臨床得到廣泛應(yīng)用,研究報(bào)道越來越多,但其療效是否確切尚未可知。因此有必要對(duì)其療效進(jìn)行全面評(píng)價(jià),為艾灸治療中風(fēng)抑郁提供可靠的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),語言不限;②疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]符合第四屆腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)CT或MR證實(shí)排除其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患,神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分根據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的 《中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量(1995)》、《日常生活能力量表(Barthel指數(shù))》進(jìn)行評(píng)定;③抑郁證診斷與療效評(píng)定采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分,患者意識(shí)清楚,無智力障礙,能正常交流并完成抑郁量表的評(píng)定;④治療組使用艾灸作為主要干預(yù)手段;⑤在沒有高質(zhì)量的研究前提下謹(jǐn)慎納入低質(zhì)量的研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),如文獻(xiàn)綜述,理論探討,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等;②重復(fù)臨床試驗(yàn);③伴隨其他精神障礙如精神分裂癥雙相情感障礙等;③伴有其他器質(zhì)性病變的患者,如惡性腫瘤、腎衰竭等。

1.2 資料來源

計(jì)算機(jī)檢索PUBMED(1989—2011)、CNKI(1989—2011)、維普科技期刊(VIP 1989—2011)和萬方醫(yī)藥期刊(WF 1989—2011)。中文檢索詞為“艾灸”、“中風(fēng)抑郁”、“隨機(jī)對(duì)照”、“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”;英文檢索詞為“moxibustion”、“post stroke depression”、“randomized controlled trail”、“systematic review ”。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 資料提取

兩位研究人員通過分別閱讀標(biāo)題和摘要,初步排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。對(duì)可能符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)在閱讀全文后,確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。兩位研究者交叉核對(duì)納入結(jié)果,對(duì)有分歧文獻(xiàn)由第三位研究人員決定其是否納入。篩選過程見圖1。

圖1 篩選過程流程圖

1.3.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究采用CLEAR NPT[4]系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)納入的文獻(xiàn)。①分組是否遵循完全隨機(jī)對(duì)照原則;②各組是否應(yīng)用了分配隱藏原則;③對(duì)患者是否采用了盲法;④進(jìn)行療效評(píng)價(jià)時(shí)是否采用了盲法;⑤各組其他干預(yù)措施是否一致;⑥是否交待基線的可比性;⑦是否做了意向性治療分析。從以上各方面對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,若文獻(xiàn)中對(duì)于以上某個(gè)原則沒有明確說明,將被視為“不清楚”,不得分。CLEAR NPT評(píng)價(jià)得分≥5分者質(zhì)量為優(yōu),得分≤4分者質(zhì)量為較差。評(píng)估結(jié)果見表1。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

依據(jù)資料收集和檢索策略,共檢索相關(guān)文獻(xiàn)157篇。經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要及全文,共有5篇(417例)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。在納入的5篇文獻(xiàn)中,邢坤[5]與萬國(guó)強(qiáng)等[6]分別采用艾灸與熱敏灸方法均與西藥百憂解對(duì)比治療中風(fēng)抑郁療效。而駱彤等[7,9]分別運(yùn)用艾灸、針刺和心理輔導(dǎo)不同措施探討中風(fēng)抑郁的治療情況。雷麗芳等[8]對(duì)艾灸四花穴配合情志調(diào)護(hù)治療早期中風(fēng)抑郁臨床進(jìn)行探討。納入研究特征見表2。

表1 納入文獻(xiàn)在CLEAR NPT系統(tǒng)中評(píng)價(jià)情況

注:A為分組是否完全遵循隨機(jī)對(duì)照原則;B為各組是否應(yīng)用了分配隱藏原則;C為對(duì)患者是否采用了盲法;D為進(jìn)行療效評(píng)價(jià)時(shí)是否采用了盲法;E為各組其他干預(yù)措施是否一致;F為基線比較;G為是否做了意向性治療分析

表2 納入研究特征

注:情志調(diào)護(hù)分為①以情勝情法;②訴說疏泄法;③借情移情法;④安神靜志法。至少堅(jiān)持 1個(gè)月

邢坤[5]將背俞穴的傳統(tǒng)研究與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合,將古籍中“五臟六腑之精氣輸注于體表的部位”說法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中脊神經(jīng)節(jié)段分布理論相聯(lián)系,用艾灸的方法調(diào)整了患者體內(nèi)的陰陽平衡,臟腑的偏盛偏衰;用艾灸刺激了患者局部組織代謝,調(diào)整了內(nèi)臟的功能,改善了患者中風(fēng)抑郁的情況。

萬國(guó)強(qiáng)等[6]采用HAMD抑郁量表與神經(jīng)功能缺損評(píng)分來評(píng)定熱敏灸治療中風(fēng)抑郁癥療效。經(jīng)過4星期治療,兩組抑郁程度評(píng)分、神經(jīng)功能康復(fù)情況比較,觀察組總有效率均高于對(duì)照組。兩組治療前后HAMD積分比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),說明熱敏灸治療對(duì)患者抑郁程度改變比藥物顯著。經(jīng)過4星期治療,兩組患者M(jìn)ESSS量表評(píng)分比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),提示熱敏灸對(duì)患者神經(jīng)功能康復(fù)有療效。

雷麗芳等[8]探討了在中風(fēng)早期將艾灸四花穴與情志調(diào)護(hù)相結(jié)合的方法對(duì)輕度抑郁進(jìn)行治療。艾灸四花穴與情志調(diào)護(hù)對(duì)卒中后患者進(jìn)行早期心理干預(yù)后,其觀察組抑郁評(píng)分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組,在治療結(jié)束后,觀察組輕度、中度、重度抑郁發(fā)生率均低于對(duì)照組,這一研究表明艾灸四花穴與情志調(diào)護(hù)能很好地改善卒中患者的心理狀態(tài),預(yù)防PSD的發(fā)生或防止患者抑郁情緒的進(jìn)一步發(fā)展,做到“未病先防”及“既病防變”,對(duì)預(yù)防卒中后患者的復(fù)發(fā)、做好二級(jí)預(yù)防有重要作用。

駱彤等[9]在研究艾灸治療中風(fēng)抑郁的臨床療效過程中先將艾灸與心理輔導(dǎo)做比較,文獻(xiàn)中有明確的診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)與療效評(píng)定指標(biāo)。研究中明確提出單盲的觀察方法。駱彤[7]又將艾灸與針刺做對(duì)比,研究結(jié)果表明針刺、艾灸治療后腦血管血流改變及抑郁癥總療效無顯著差異,但抑郁評(píng)分、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分、日常生活能力量表評(píng)分均顯示針刺與艾灸治療有顯著性差異,艾灸治療相對(duì)有優(yōu)勢(shì)。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

①隨機(jī)方法,1篇[6]采用隨機(jī)數(shù)字表,余文獻(xiàn)未明確描述。②分配隱藏原則,在開放或單盲的試驗(yàn)中由于研究者知道患者真正接受何種治療,因此隨機(jī)化隱藏不嚴(yán)會(huì)對(duì)療效觀察和處理產(chǎn)生偏倚。但此納5篇文獻(xiàn)均不清楚。③盲法,1篇[9]采用單盲觀察方法,其余各篇未提及。④基線比較[10],如兩組間基線比較差別較大,可視為兩組資料間缺乏可比性,其研究結(jié)果也就不宜相比。5篇文獻(xiàn)都具有基線比較。⑤意向性分析,研究中如有病例退出、失訪、脫落,應(yīng)做無效處理,可避免夸大療效。1篇[8]描述隨訪。文獻(xiàn)評(píng)估結(jié)果為2篇為4分,3篇為3分,分?jǐn)?shù)較低,文獻(xiàn)整體質(zhì)量不高。

3 討論

本研究共納入5篇文獻(xiàn),417例患者。評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)艾灸、熱敏灸等不同灸法及不同部位在治療中風(fēng)抑郁時(shí)在改變血流變異常、對(duì)腦血管的保護(hù)等方面均得到了肯定。艾灸對(duì)于中風(fēng)的早期介入可降低其發(fā)病率和改善患者精神狀態(tài)。在治療過程中,對(duì)安全性監(jiān)測(cè)和評(píng)估,筆者發(fā)現(xiàn)艾灸不安全反應(yīng)發(fā)生概率較低。

艾灸療法雖在療效上得到肯定,但CLEAR NPT系統(tǒng)評(píng)價(jià)得分較低,分析有以下幾個(gè)方面的原因。①樣本量小。納入研究均為中文文獻(xiàn)且數(shù)量偏少,樣本量小會(huì)從整體上影響治療效果的評(píng)定,降低研究的可靠程度。②隨機(jī)方法與盲法闡述不明確。隨機(jī)化原則是臨床科研的重要方法和基本原則之一,很多文獻(xiàn)中雖提及“隨機(jī)”二字,卻未具體說明何種隨機(jī)方法,降低了文章質(zhì)量。臨床試驗(yàn)中盲法的使用被看作是評(píng)價(jià)試驗(yàn)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。盲法分為單盲、雙盲和三盲。國(guó)外一般采用雙盲。但由于艾灸的自身特點(diǎn),盲法很少被采用進(jìn)行臨床對(duì)照試驗(yàn)觀察,這也是導(dǎo)致很多國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)評(píng)分較低的重要原因。③試驗(yàn)設(shè)計(jì)不完善。很多試驗(yàn)在設(shè)計(jì)和執(zhí)行過程中不夠嚴(yán)密,缺乏對(duì)不良反應(yīng)和安全性的監(jiān)測(cè)。臨床治療過程中,艾灸的刺激量,刺激時(shí)間,穴位選擇沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。④失訪隨訪病例的記錄與分析。作為判定防治性研究結(jié)果的真實(shí)性[11],要求未完成規(guī)定治療中途丟失的病例不應(yīng)超過總觀察例數(shù)的10%,一旦患者失訪或退出超過20%,則結(jié)果很可能失去真實(shí)性,臨床意義及價(jià)值將受到嚴(yán)重影響,甚至變得毫無意義。由于腦卒中后功能恢復(fù)需要時(shí)間,所以療效評(píng)定應(yīng)至少隨訪3個(gè)月以上[12],最好是6個(gè)月以上,這樣才能更好判定艾灸療法治療中風(fēng)抑郁的長(zhǎng)期療效。

綜上所述,艾灸的療效在臨床中逐步得到認(rèn)可,但鑒于研究水平及文獻(xiàn)質(zhì)量較低,使得艾灸發(fā)展受到了限制。今后,我們應(yīng)致力于提高文獻(xiàn)質(zhì)量,開展大樣本、多中心研究的工作中。明確隨機(jī)分組方法,做好分配隱藏,盡量采用盲法進(jìn)行觀察和評(píng)定。對(duì)患者進(jìn)行隨訪,保證療效評(píng)價(jià)的客觀性和科學(xué)性。進(jìn)一步對(duì)艾灸規(guī)范化的操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行商榷,才能更好地將艾灸應(yīng)用于臨床,為中風(fēng)后抑郁的治療提供更有力的依據(jù)。

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Systematic Review of Clinical Moxibustion Treatment for Post-stroke Depression

-,-,-,.

,150040,

To evaluate the clinical efficacy of moxibustion in treating post-stroke depression.Searches of CNKI, Wanfang, VIP and PubMed databases retrieved 157 pieces of literature. Finally, 5 pieces of literature met the inclusion criteria and were qualitatively assessed using CLEAR NPT.Analysis of 5 included pieces of literature showed that moxibustion therapy had a definite effect on post-stroke depression with higher safety margin.

Moxibustion; Depression; Cerebral stroke, Random control; Systematic review;

R246.6

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.11.954

1005-0957(2013)11-0954-03

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)“優(yōu)秀創(chuàng)新人才支持計(jì)劃”科研項(xiàng)目(2012 RCL01)

2013-07-09

呂曉琳(1986 - ),女,2011級(jí)碩士生

孫忠人(1960 - ),男,教授,E-mail:szr006@163.com