張宗華

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院功能檢查科，天津 300121）

合并微量蛋白尿（microalbuminuria，MA）的2型糖尿?。╰ype2 diabetes mellitus，T2DM）患者是早期糖尿病腎病的表現(xiàn)［1］，不僅局限于腎臟的微血管改變，同時(shí)對全身血管造成損害，尤以動(dòng)脈粥樣硬化明顯［2］。糖尿病人群中動(dòng)脈粥樣硬化的患病率較高，病情進(jìn)展快［3］，了解其易患因素尤為重要。筆者重點(diǎn)研究T2DM合并MA患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的彩色多譜勒（CDFI）超聲表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011年6月至2012年10月在天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院糖尿病科住院的T2DM患者178例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除1型糖尿病、高血壓、心臟瓣膜病、冠心病、心功能不全、腎功能不全者。將178例患者按尿白蛋白排泄率（UAER）分為2組，UAER≥30～300 mg·24 h-1者為合并MA組（T2DM1組，104例），男49例，女55例，年齡43～82（59.16±11.87）歲，病程0.4～28.6（8.64±3.65）年；UAER＜30 mg·24 h-1者為不合并MA組（T2DM2組，74例），男38例，女36例，年齡31～79（57.65±9.93）歲，病程0.2～26.4（7.42±3.57）年。2組性別、年齡及病程等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 主要儀器及檢測方法

應(yīng)用PHILIPS IE33彩色多普勒超聲診斷儀，線陣寬頻探頭頻率為3～12 MHz，選擇儀器預(yù)設(shè)的頸動(dòng)脈為檢查條件?；颊呷⊙雠P位，靜息狀態(tài)下，橫縱結(jié)合掃查頸動(dòng)脈，二維觀察測量管腔內(nèi)徑、內(nèi)-中膜厚度（IMT）、管壁斑塊情況（有無、位置、大小、回聲等）。

頸動(dòng)脈IMT測量方法：在頸總動(dòng)脈（距分叉前1 cm處）、分叉部、頸內(nèi)動(dòng)脈（竇部末端1 cm處）分別測量后壁IMT值，為內(nèi)膜交界面與外膜交界面間垂直的距離，均測量3次，取其平均值，測量時(shí)避開斑塊。頸總動(dòng)脈IMT＞1.0 mm、分叉處＞1.2 mm為增厚。斑塊標(biāo)準(zhǔn)：局部IMT增厚＞1.5 mm，突入管腔，范圍清晰。據(jù)斑塊聲學(xué)特性將其分為低/等回聲（低于/等于周圍的胸鎖乳突?。?、強(qiáng)回聲（斑塊鈣化產(chǎn)生的強(qiáng)反射，可伴后方聲影）及混合回聲斑塊（回聲高低不等，雜亂不均勻）。

CDFI檢測：觀察血流充盈情況、方向及色彩，測量血流速度。

實(shí)驗(yàn)室檢查：包括餐后2 h血糖（2 hPG）、空腹血糖（FPG）、UAER、尿酸（URIC）、血肌酐（CREA）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組IMT測量結(jié)果的比較

2組患者頸動(dòng)脈斑塊檢出數(shù)目及斑塊回聲比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.645，P＞0.05）。斑塊檢出率排序?yàn)榈?等回聲＞混合回聲＞強(qiáng)回聲（P＜0.05）。T2DM1組IMT厚度高于T2DM2組（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)的比較

T2DM1組BMI、UAER、2 hPG、CREA、HbA1c、TC均高于T2DM2組（均P＜0.05）。2組FPG、URIC、TG、LDL、HDL比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表1 2組患者斑塊情況的比較

表2 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

2.3 Pearson相關(guān)分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果：IMT與UAER、CREA、HbAlc及病程呈正相關(guān)（r=0.315、0.320、0.463及0.354，均P＜0.05）。多元線性回歸分析結(jié)果：病程、UAER、HbAlc是IMT增厚的獨(dú)立預(yù)測因子（r=0.362，0.240、0.395，均P＜0.05）。

3 討論

T2DM出現(xiàn)微量蛋白尿，即UAER為30～300 mg·24 h-1，是糖尿病腎病早期改變，難用常規(guī)方法檢測出來。腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常是T2DM合并MA早期的重要特點(diǎn)，表現(xiàn)為高灌注狀態(tài)，腎血管內(nèi)皮損傷及腎小球損傷。在腎臟微血管損害的同時(shí)，也預(yù)示著全身性血管的破壞，增加了動(dòng)脈管壁對脂質(zhì)微粒的通透性，使血管IMT增厚、粥樣斑塊形成。T2DM合并動(dòng)脈硬化時(shí)，主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及肢體動(dòng)脈等［4］。在全身動(dòng)脈系統(tǒng)中，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊最容易觀察，CDFI超聲是評價(jià)頸動(dòng)脈斑塊最方便且無創(chuàng)的方法。頸動(dòng)脈分叉處至頸內(nèi)外起始部是斑塊好發(fā)部位。低回聲斑塊含有大量脂類物質(zhì)的纖維脂肪，含細(xì)胞較少，使高低密度脂蛋白血癥、斑塊潰瘍和腦缺血風(fēng)險(xiǎn)加大；等回聲斑塊是以膠原蛋白為主的纖維斑塊，頸總動(dòng)脈的斑塊多為等回聲纖維斑塊；強(qiáng)回聲斑塊是斑塊鈣化所致；混合回聲斑塊回聲雜亂，纖維帽存在蛻變可能，易引起血小板凝聚、血栓形成，有造成栓塞的潛在風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生暫時(shí)性腦缺血或腦卒中的概率較均值回聲斑塊高［5］。本研究結(jié)果顯示,T2DM合并MA患者頸動(dòng)脈斑塊檢出以低/等回聲斑塊為主，有學(xué)者認(rèn)為，低/等回聲斑塊和混合回聲斑塊是不穩(wěn)定斑塊,是引起腦出血及腦梗死等腦血管病變的主要危險(xiǎn)因素［6］。

本研究結(jié)果表明，合并MA的T2DM患者頸動(dòng)脈IMT增厚更明顯，具有更高的IMT值及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊數(shù)。T2DM本身是動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，當(dāng)合并MA時(shí)更使動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)性加大［7］。實(shí)驗(yàn)室檢查中，T2DM1組2 hPG、UAER、CREA、HbAlc及TC指標(biāo)均高于T2DM2組（均P＜0.05），表明合并MA的T2DM患者血糖及血脂控制不理想，血管內(nèi)皮損傷更明顯，血管通透性增加，更容易出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成。HbAlc反映的是體內(nèi)糖基化的終末產(chǎn)物，可以反映中長期血糖水平，是微血管硬化病變的重要病理因素［8］。當(dāng)HbAlc及TC增高時(shí)，機(jī)體可發(fā)生多種代謝異常，導(dǎo)致蛋白質(zhì)非酶糖化終產(chǎn)物不可逆性地增高，隨著病程延長，蛋白質(zhì)非酶糖化終產(chǎn)物在組織中聚集，使糖尿病患者發(fā)生大血管病變。本研究中的Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示：UAER、CREA及病程與IMT呈正相關(guān)，表明當(dāng)病程越長，UAER、CREA指標(biāo)越高時(shí)，IMT增厚越明顯，發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成的可能性越大。

綜上所述，CDFI超聲能準(zhǔn)確地檢出T2DM患者頸動(dòng)脈IMT及粥樣斑塊，當(dāng)合并MA時(shí)，提示糖尿病腎病的早期病變；在腎臟微血管損害的同時(shí)，也預(yù)示著全身性血管的破壞；頸動(dòng)脈IMT增厚與UAER、CREA、HbAlc及病程呈正相關(guān)。可指導(dǎo)臨床對糖尿病腎病患者及頸動(dòng)脈粥樣硬化做到早診斷、早治療。

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