周文煜

(上海海事大學(xué)，上海 200135)

醫(yī)院是衛(wèi)生系統(tǒng)的主體，也是實(shí)施醫(yī)療救治、保證人身體健康的主要載體。我國(guó)現(xiàn)有幾十萬個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療保障體系中承擔(dān)著提供基本醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費(fèi)用的雙重責(zé)任。而醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)，是用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需求。公立醫(yī)院是不以營(yíng)利為目的，需要承擔(dān)一定福利職能的社會(huì)公益型事業(yè)單位。對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效進(jìn)行評(píng)估是醫(yī)療體系改革的客觀需要，能否取得改革的成功，也需要量化指標(biāo)的確立。因此，盡快建立比較完整、科學(xué)、先進(jìn)的公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以引導(dǎo)醫(yī)院朝著改革總體目標(biāo)前進(jìn)，量化評(píng)價(jià)改革的進(jìn)度和成果，是醫(yī)藥衛(wèi)生改革過程中亟需解決的問題。

一、我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中存在的主要問題

近年來，在我國(guó)一些醫(yī)院管理者和學(xué)者開展了醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的理論和實(shí)踐研究，基本涵蓋了各級(jí)、各類醫(yī)院及內(nèi)部管理的各個(gè)層面，初步建立起醫(yī)院、科室、崗位三級(jí)評(píng)價(jià)體系，但目前尚未形成普遍公認(rèn)的理論及方法體系。我國(guó)應(yīng)用最廣泛的評(píng)價(jià)體系是1989年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院分級(jí)管理辦法(試行草案)》，這是由政府主導(dǎo)的以外力推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量提升的有效辦法，對(duì)改善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平發(fā)揮了重要作用。2005年衛(wèi)生部又頒布了《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》，包括醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療安全、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)院績(jī)效、部分統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和三級(jí)醫(yī)院指標(biāo)參考值7個(gè)部分。

從評(píng)價(jià)指南來看，工作效率和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)的考核都有具體的指標(biāo)來評(píng)價(jià)，而對(duì)于社會(huì)效益方面卻僅停留在理論層面，缺乏具有針對(duì)性的衡量指標(biāo)，這也暴露了我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核的不足。其存在的主要缺失包括:

一是直接反映醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的財(cái)務(wù)指標(biāo)被隱性化，僅有財(cái)務(wù)管理方面的指標(biāo);二是缺乏患者及屬地居民的滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo);三是缺乏橫向比較性即市場(chǎng)占有率指標(biāo);四是對(duì)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)考核的主體單一化，一般只有政府認(rèn)定，沒有或少有社會(huì)中介組織和市場(chǎng)認(rèn)定;五是對(duì)于社會(huì)效益，沒有具體的指標(biāo)，不能進(jìn)行全面的量化評(píng)價(jià)。

上述缺陷的存在說明現(xiàn)有的醫(yī)院績(jī)效評(píng)估指標(biāo)已經(jīng)不能適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的需要，而且導(dǎo)致了醫(yī)院重外延擴(kuò)張，輕內(nèi)涵發(fā)展，只對(duì)政府或上級(jí)主管部門負(fù)責(zé)，對(duì)患者及屬地居民責(zé)任淡化。因而從目前情況看，國(guó)家衛(wèi)生行政部門尚沒有形成統(tǒng)一的簡(jiǎn)單易行的醫(yī)院整體績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系和方法。同時(shí)由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)所有者缺位，代表出資者的政府部門名義上擁有公立醫(yī)院的所有權(quán)，但沒有真正意義上的管理和使用權(quán)，導(dǎo)致了公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理上的長(zhǎng)期低效率，具體表現(xiàn)在代表出資者的政府部門與醫(yī)院院長(zhǎng)之間職責(zé)不清，相互越權(quán)，不能很好協(xié)調(diào)。

二、公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系構(gòu)建

醫(yī)院績(jī)效是指醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的效益，可分為社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益兩個(gè)方面。社會(huì)效益是綜合性的概念，是從全社會(huì)各個(gè)方面、各個(gè)角度考慮的全面的社會(huì)效益及總體利益;經(jīng)濟(jì)效益是投入與產(chǎn)出的比較，是指以較少的勞動(dòng)耗費(fèi)提供較好的質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。兩個(gè)效益既相互聯(lián)系，又相互區(qū)別，是對(duì)立統(tǒng)一的關(guān)系。因此，醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)要把兩個(gè)效益有機(jī)地結(jié)合起來，確定一系列指標(biāo)體系，制定科學(xué)的評(píng)價(jià)方法，才能對(duì)醫(yī)院做出客觀、公正、全面、正確的評(píng)價(jià)。初步構(gòu)建的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系如表1所示。

表1 公立醫(yī)院綜合績(jī)效評(píng)價(jià)體系

公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)分為經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。因此，在選擇績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)應(yīng)遵循兩個(gè)效益原則。下文選取其中重要的一些指標(biāo)進(jìn)行分析說明。

1.經(jīng)濟(jì)效益

(1)營(yíng)運(yùn)能力

存貨周轉(zhuǎn)率=銷售成本/平均存貨(平均存貨為藥品、庫(kù)存物資等科目期初余額與期末余額的平均值)。該指標(biāo)是評(píng)價(jià)醫(yī)院從取得藥品、衛(wèi)生材料、其他材料投入醫(yī)療服務(wù)等環(huán)節(jié)管理狀況的綜合指標(biāo)，用于反映存貨的周轉(zhuǎn)速度、存貨資金的占用是否合理。該式中銷售成本指醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的藥品、衛(wèi)生材料、其他材料等的成本支出。其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為:優(yōu)秀，2;良好，1.5;平均，1.2;較低，1;較差，0.8。

(2)收益能力

收益能力是指醫(yī)院獲取利潤(rùn)的能力。盈利是醫(yī)院的重要經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，是醫(yī)院生存發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)。雖然公立醫(yī)院作為非營(yíng)利性組織，最主要的目的不是獲取利潤(rùn)，但適當(dāng)獲取利潤(rùn)是保障其實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。

資產(chǎn)收益率=利潤(rùn)總額/資產(chǎn)平均額，該指標(biāo)反映醫(yī)院全部經(jīng)濟(jì)資源的獲利能力，與資產(chǎn)結(jié)構(gòu)、醫(yī)院管理水平、資產(chǎn)利用效率相關(guān)，比值越高，則獲利能力越強(qiáng)，它是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率的綜合反映。提高該指標(biāo)一方面要加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)利用率，另一方面要提高服務(wù)質(zhì)量，增加業(yè)務(wù)收入，減少成本支出。其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為:優(yōu)秀，3%;良好，2%;平均，1%;較低，0;較差，－1%。

(3)發(fā)展能力

醫(yī)院不僅要維持正常的運(yùn)營(yíng)，在獲得效益的同時(shí)應(yīng)該注重長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率和醫(yī)療收入增長(zhǎng)率從資產(chǎn)負(fù)債表和利潤(rùn)表兩個(gè)方面考察醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r。所以發(fā)展能力也是績(jī)效考評(píng)的重要指標(biāo)之一。

凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率=本年凈資產(chǎn)增長(zhǎng)額/年初凈資產(chǎn)*100%，該指標(biāo)反映了醫(yī)院凈資產(chǎn)的增值情況，是醫(yī)院健康發(fā)展的標(biāo)志，展示了醫(yī)院發(fā)展的潛力。該指標(biāo)若為負(fù)值則表明醫(yī)院的凈資產(chǎn)受到侵蝕，應(yīng)引起重視。其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為:優(yōu)秀，6%;良好，4%;平均，2%;較低，0%;較差，－2%。

楊譯：“So you see, sister, even if I'd been as wise as Han Xin or Zhang Liang, such talk would have frightened me out of my wits.”

2.社會(huì)效益

社會(huì)效益指標(biāo)缺失是目前公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的不足之一，如何將抽象的社會(huì)效益轉(zhuǎn)換為量化的指標(biāo)是目前構(gòu)建完整的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的重點(diǎn)?？梢愿鶕?jù)公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任，將社會(huì)效益分解成以下指標(biāo):

(1)醫(yī)療質(zhì)量

提高醫(yī)療質(zhì)量無疑是公立醫(yī)院作為非營(yíng)利組織最重要的運(yùn)營(yíng)目標(biāo)，醫(yī)療質(zhì)量可以從工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量?jī)煞矫鎭砜疾?。醫(yī)療工作質(zhì)量一般可以從治愈好轉(zhuǎn)率、危重病人搶救成功率、院內(nèi)感染率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面衡量，服務(wù)質(zhì)量可以從醫(yī)院每年調(diào)查的病人滿意度、每百床年醫(yī)療糾紛案件等方面衡量。

當(dāng)然這些指標(biāo)也有不完善的地方。比如，治愈好轉(zhuǎn)率并未說明病情治愈的難易程度，例如感冒和肝癌。因此，在治愈好轉(zhuǎn)率上，應(yīng)該根據(jù)病情分等級(jí)，不同難易程度的治療不能一概而論。

(2)醫(yī)療效率

醫(yī)療效率反映了治療一個(gè)病患的成本和產(chǎn)出質(zhì)量。提高醫(yī)療效率，改善服務(wù)質(zhì)量是提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)鍵。

其中，對(duì)于公立醫(yī)院而言，社會(huì)效益永遠(yuǎn)高于經(jīng)濟(jì)效益。反映社會(huì)效益的重要一點(diǎn)就是醫(yī)療費(fèi)用。解決看病貴問題是醫(yī)療改革的重點(diǎn)之一，與之相關(guān)的是醫(yī)療費(fèi)用問題，如何有效降低醫(yī)療費(fèi)用是考核醫(yī)院績(jī)效的重要因素。一般來講，應(yīng)該從門診費(fèi)用、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用三個(gè)方面來考察，與之對(duì)應(yīng)的指標(biāo)即為人均門、急診人次費(fèi)用、人均住院費(fèi)用、藥品收入占醫(yī)藥收入百分比。

人均門、急診人次費(fèi)用=(門、急診醫(yī)療收入+門、急診藥品收入)/門、急診人次。該指標(biāo)在同級(jí)醫(yī)院中進(jìn)行比較，反映醫(yī)院社會(huì)效益及社會(huì)責(zé)任。其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為:優(yōu)秀，100元;良好，110元;平均，120元;較低，130元;較差:140元。

醫(yī)療服務(wù)效率也是衡量醫(yī)療效率的重要根據(jù)。醫(yī)療資源得不到充分利用是現(xiàn)在醫(yī)院的普遍現(xiàn)象。通常用平均住院率、病床使用率、每職工平均門、急診人次數(shù)、每職工平均住院人次數(shù)等指標(biāo)來衡量。

其中，病床使用率=實(shí)際占用總床日數(shù)/實(shí)際開放總床日數(shù)*100%，反映醫(yī)院的病床使用效率和資源的有效使用情況。一般要求在90% ～95%。其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為:優(yōu)秀，95%;良好，93%;平均，91%;較低，89%;較差，87% 。

(3)科研能力

公立醫(yī)院作為非營(yíng)利組織，也是社會(huì)性的公益組織。在確保醫(yī)療服務(wù)之外，有必要開展一定的科研項(xiàng)目，以不斷提高醫(yī)療水平，科研能力作為考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)之一也顯得尤為重要。從科研項(xiàng)目數(shù)、專業(yè)論文數(shù)、科研成果數(shù)三個(gè)方面著手衡量醫(yī)院的科研能力。

從表1可以看出，對(duì)比現(xiàn)行的績(jī)效管理辦法，在指標(biāo)化的運(yùn)營(yíng)效率和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率的基礎(chǔ)上，著重強(qiáng)調(diào)了社會(huì)效益，并在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療費(fèi)用控制、科研能力四個(gè)方面進(jìn)行細(xì)分，用量化指標(biāo)衡量公立醫(yī)院的社會(huì)效益，從而更加完整地評(píng)價(jià)公立醫(yī)院的綜合效益。

目前尚未在大范圍內(nèi)形成績(jī)效考核與財(cái)政補(bǔ)貼掛鉤的政策模式，只是在部分省市進(jìn)行試點(diǎn)工作。例如，2009年9月15日頒布《北京市中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院績(jī)效考核管理辦法》后，北京公立中醫(yī)院開始實(shí)行績(jī)效考核，考核成績(jī)85分以上工資由市各級(jí)財(cái)政全額撥款。全市實(shí)施績(jī)效考核的中醫(yī)院共有20家左右，涉及數(shù)千人?？己私Y(jié)果經(jīng)公示無異議的，由財(cái)政部門按照考核結(jié)果確定得分等級(jí)，考核成績(jī)85分以上的，按照100%比例負(fù)擔(dān)人員基本工資、國(guó)家規(guī)定范圍內(nèi)的津貼;考核成績(jī)?cè)?0～85分之間，負(fù)擔(dān)80%;考核成績(jī)60～70分，負(fù)擔(dān)70%;考核成績(jī)60分以下的，按50%比例負(fù)擔(dān)。目前，這種績(jī)效考核模式正在逐步進(jìn)行全國(guó)性的推廣，醫(yī)院績(jī)效考核的現(xiàn)實(shí)作用將得到進(jìn)一步發(fā)揮。

新形勢(shì)下建立健全醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系是各級(jí)政府衛(wèi)生主管部門的重要職責(zé)。公立醫(yī)院應(yīng)努力開創(chuàng)以質(zhì)量取勝、績(jī)效優(yōu)先的局面，改善服務(wù)質(zhì)量，提高核心競(jìng)爭(zhēng)力，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院績(jī)效評(píng)估的研究，盡快制定出科學(xué)、實(shí)用的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系，以更好地創(chuàng)造社會(huì)效益，為大眾提供更高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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