石代輝

胸腔積液是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)胸膜疾病，其病因較多，最常見(jiàn)病因是結(jié)核性胸膜炎和惡性腫瘤，對(duì)兩者常常需要進(jìn)一步鑒別明確，但有時(shí)鑒別診斷較困難，而生化指標(biāo)或特異標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)鑒別結(jié)核性和惡性胸腔積液有重要診斷參考意義。本文擬探討聯(lián)合檢測(cè)腺苷脫氨酶（ADA）、癌胚抗原（CEA）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和淀粉酶在鑒別結(jié)核性與惡性胸腔積液中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科2010年3月-2012年4月住院的胸腔積液患者117例，男68例，女49例，年齡16~85歲。其中72例為結(jié)核組，45例為惡性組。結(jié)核組符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：有結(jié)核中毒癥狀；痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性；胸部X線或CT有符合結(jié)核性病灶；PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；胸腔積液檢查符合滲出液性質(zhì)；抗結(jié)核治療有效；胸膜活檢病理證實(shí)結(jié)核性改變。惡性組符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：痰或胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查找到癌細(xì)胞；支氣管鏡活檢或肺穿刺活檢或胸腔鏡胸膜活檢獲得病理學(xué)依據(jù)。結(jié)核組男40例，女32例，年齡16~78歲；惡性組男25例，女20例，年齡22~85歲。兩組性別、年齡等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所選病例均無(wú)急慢性胰腺炎病史，無(wú)膽總管阻塞、腮腺炎或腎臟疾病史。

1.2 檢測(cè) 取所有患者首次胸腔積液10~20 ml，采用全自動(dòng)生化分析儀（AU400）檢測(cè)腺苷脫氨酶（ADA）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和淀粉酶；采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（西門子CP）檢測(cè)癌胚抗原（CEA）；嚴(yán)格按照儀器和試劑盒說(shuō)明要求進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)助手V 4.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)核組胸腔積液ADA和CRP均高于惡性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；惡性組胸腔積液CEA和淀粉酶均高于結(jié)核組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；見(jiàn)表1。

表1 兩組ADA、CEA、CRP和淀粉酶檢測(cè)統(tǒng)計(jì)值比較（s）

表1 兩組ADA、CEA、CRP和淀粉酶檢測(cè)統(tǒng)計(jì)值比較（s）

*與惡性組比較，P<0.001

淀粉酶（U/L）結(jié)核組 （n=72）52.9±6.8*12.3±3.5*36.4±6.8*46.7±7.8*惡性組（n=45）26.9±7.5 41.5±7.2 11.9±2.4 199.4±40.5組別 ADA（U/L）CEA（μg/L）CRP（mg/L）

3 討論

胸腔積液性質(zhì)分為滲出液和漏出液，后者多見(jiàn)于如下疾病如心功能衰竭、低蛋白血癥、肝硬化、尿毒癥等，根據(jù)臨床特點(diǎn)鑒別診斷相對(duì)容易；而前者多見(jiàn)于結(jié)核、腫瘤和炎癥，但細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)都受取材影響，往往可表現(xiàn)為陰性，故有時(shí)鑒別明確診斷相對(duì)困難。對(duì)于病因未明的滲出液，近年來(lái)多積極從胸腔積液中尋找相關(guān)生化指標(biāo)或特異性標(biāo)志物協(xié)助進(jìn)一步鑒別診斷，有時(shí)采用兩者或三者聯(lián)合檢測(cè)方法，對(duì)胸腔積液的鑒別診斷都有較大的臨床價(jià)值。本文認(rèn)為聯(lián)合檢測(cè)ADA、CEA、CRP和淀粉酶四個(gè)指標(biāo)對(duì)于結(jié)核性和惡性胸腔積液的鑒別診斷有更高參考價(jià)值。

腺苷脫氨酶（ADA）廣泛存在于人體組織中，尤其在胸腺、脾臟、扁桃體和淋巴結(jié)中活性較高，是與機(jī)體細(xì)胞免疫有重要聯(lián)系的核酸代謝酶，是主要的T淋巴細(xì)胞酶。當(dāng)免疫細(xì)胞尤其淋巴細(xì)胞受刺激時(shí)，細(xì)胞漿內(nèi)ADA活性增高。結(jié)核性胸腔積液由于胸膜對(duì)結(jié)核桿菌抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞分化增殖，胸腔積液中淋巴細(xì)胞明顯增多，而淋巴細(xì)胞中ADA含量較高，故導(dǎo)致ADA水平增高。惡性胸腔積液可能由于T淋巴細(xì)胞增殖受抑制而導(dǎo)致ADA活性減低[1-2]。

癌胚抗原（CEA）是腫瘤細(xì)胞自身產(chǎn)生的物質(zhì)，屬于細(xì)胞表面糖蛋白，是具有代表性的腫瘤標(biāo)志物。惡性腫瘤細(xì)胞胞體內(nèi)的構(gòu)成發(fā)生改變，其中CEA通過(guò)轉(zhuǎn)換、分泌或脫落而增加。正常細(xì)胞和某些良性疾病包括結(jié)核病只有少量合成或分泌。如果胸腔積液中CEA增高則要警惕惡性胸腔積液。C反應(yīng)蛋白（CRP）是敏感的炎性蛋白，是反映體內(nèi)急性炎癥的敏感指標(biāo)，具有激活補(bǔ)體系統(tǒng)、調(diào)理免疫細(xì)胞和增強(qiáng)細(xì)胞吞噬等作用。結(jié)核感染時(shí)IL-26釋放增加，從而CRP合成明顯增加，并釋放入血，當(dāng)缺氧、毒素及炎癥介質(zhì)的作用，使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增加，以致血管內(nèi)的CRP滲出，從而導(dǎo)致胸腔積液中CRP水平增高，故結(jié)核性胸腔積液CRP顯著高于惡性胸腔積液[3-5]。

淀粉酶存在于人體的許多組織如胰腺、腮腺、卵巢、前列腺、輸卵管和肝臟等，正常情況下主要由肝臟產(chǎn)生，而在病理情況下，不少疾病如急慢性胰腺炎、食道胃腸穿孔、腫瘤等產(chǎn)生的胸腔積液中淀粉酶含量較高，尤其以腫瘤多見(jiàn)，肺腺癌是最常見(jiàn)的分泌淀粉酶的腫瘤，故惡性胸腔積液中淀粉酶含量多高于結(jié)核性胸腔積液[6-7]。

總之，聯(lián)合檢測(cè)腺苷脫氨酶（ADA）、癌胚抗原（CEA）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和淀粉酶對(duì)于結(jié)核性和惡性胸腔積液的鑒別診斷有更高參考價(jià)值，胸腔積液中ADA和CRP增高時(shí)支持診斷結(jié)核性胸腔積液，而CEA和淀粉酶增高則傾向于診斷惡性胸腔積液。

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