上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院肺內(nèi)科，上海 200030

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胸部病灶穿刺的臨床應(yīng)用分析

熊麗紋 滕家俊 李榕 張雪艷 樓煜清 顧愛琴 韓寶惠

上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院肺內(nèi)科，上海 200030

背景與目的：CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胸部穿刺是目前被廣泛應(yīng)用的非血管性介入技術(shù)，包括活檢組織病理和針吸細(xì)胞學(xué)后續(xù)兩種診斷方法，對病變的臨床定性診斷、治療及預(yù)后有極其重要的意義。本研究旨在探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胸部病灶穿刺術(shù)活檢組織病理和針吸細(xì)胞學(xué)診斷是否具有差異，以及胸部穿刺術(shù)診斷正確率和并發(fā)癥及其相關(guān)因素。方法：選擇2006年4月—2012年3月胸部疾病CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胸部穿刺術(shù)的患者1 027例，回顧性研究活檢組織病理和針吸細(xì)胞學(xué)診斷之間是否具有差異性，同時分析胸部穿刺術(shù)的診斷正確率及并發(fā)癥與各種影響因素的關(guān)系。結(jié)果：活檢組織病理與針吸脫落細(xì)胞學(xué)檢測在診斷的陽性率和正確率中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。1 027例患者中，惡性病變859例，良性病變168例，診斷正確率為90.6%，其中對惡性腫瘤的診斷正確率為89.1%，良性病變的診斷正確率為98.2%。病灶的良惡性、疾病部位和病灶形態(tài)對診斷正確率的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。不良反應(yīng)(氣胸和出血)的發(fā)生率為19.9%，與穿刺深度和病灶至胸膜距離密切相關(guān)(P＜0.05)。結(jié)論：CT引導(dǎo)下胸部穿刺術(shù)是安全、可靠的微創(chuàng)診斷方法。在某些條件下，CT引導(dǎo)下胸部穿刺針吸脫落細(xì)胞學(xué)檢測可以代替活檢，以避免那些需要通過增加穿刺風(fēng)險獲取足夠組織進行的活檢。診斷正確率與病灶的良惡性、發(fā)生部位和形態(tài)相關(guān)。并發(fā)癥的發(fā)生與穿刺深度和病灶至胸膜距離密切相關(guān)，應(yīng)當(dāng)給予重視。

CT；胸部；活檢；細(xì)胞學(xué)檢查；診斷

胸部占位性病變的良、惡性影像判斷非常困難，治療方案的選擇主要依據(jù)病理結(jié)果的不同。不同病理類型、不同分期的胸部疾病治療方案也不盡相同。因此，胸部占位病變穿刺活檢病理取材對指導(dǎo)臨床治療非常有意義。通常采用的胸片、CT、MRI只能提示診斷，不能定性，痰脫落細(xì)胞學(xué)及纖維支氣管鏡檢查雖然能定性，但受多種因素的影響，其確診率較低。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胸部穿刺活檢術(shù)是目前被廣泛應(yīng)用的非血管性介入技術(shù)，對胸部病變可取得細(xì)胞、組織學(xué)材料，加之微創(chuàng)、便捷等優(yōu)點，已成為胸部腫瘤病理學(xué)診斷的理想手段，對病變的臨床定性診斷及治療、預(yù)后有極其重要的意義［1-2］。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2006年4月—2012年3月，上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院門診和住院患者共1 027例，均經(jīng)胸片CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部或縱隔腫塊，其中男性686例，女性341例；年齡15～87歲，平均(60.2±11.9)歲；腫塊直徑0.5～15 cm，平均直徑(3.9± 2.1) cm。

1.2 穿刺禁忌證

穿刺禁忌證包括：①患者不合作；②嚴(yán)重凝血機制障礙不能糾正的；③肺包蟲?。虎苎苄圆∽?如動靜脈畸形、動脈瘤等)。

1.3 穿刺方法

所有病例穿刺均在CT機引導(dǎo)下進行。根據(jù)病變部位不同，患者一般選擇平臥或俯臥位，平靜呼吸，除非患者強迫體位(如胸椎轉(zhuǎn)移或肋骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛，患者無法平臥或俯臥)則取側(cè)臥位。首先根據(jù)CT片初步?jīng)Q定要穿刺的層面，根據(jù)骨性標(biāo)志，大致在皮膚上定出一個穿刺點，用金屬作為標(biāo)記點，再對病灶區(qū)域進行5 mm CT掃描(對于小病灶必要時進行2～3 mm薄層掃描)，定出最后穿刺點，盡量避開骨性結(jié)構(gòu)、肺大泡、心臟、大血管。測量穿刺點至胸膜的直線距離即為利多卡因局部浸潤麻醉的深度。測量穿刺點至病灶目標(biāo)部位的直線距離即為穿刺深度。穿刺針為日本Dr.j脊柱穿刺針(20G×9 cm，20G×12 cm，20G×15 cm共3種規(guī)格)，活檢針為意大利Galilin切割針、日本尼普洛切割針(16G×10 cm，17G×10 cm，18G×10 cm共3種規(guī)格)和巴德的切割針(16G×16 cm，18G×16 cm)，根據(jù)病灶的大小、穿刺深度選擇穿刺針和活檢針的長度和粗細(xì)。

常規(guī)消毒穿刺部位皮膚、鋪無菌孔巾，2%利多卡因局麻至壁層胸膜。麻醉后，穿刺針破胸膜前需再進行1次CT掃描，調(diào)整穿刺角度，若病灶足夠大或者難度不大，則可跳過掃描，快速突破胸膜到達病灶。穿刺針到達病灶后進行CT掃描確認(rèn)，注意避開液化壞死、空洞和血管部位。先抽吸，固定好抽吸針，拔出內(nèi)芯，接50 mL注射器，負(fù)壓吸取標(biāo)本。先后反復(fù)抽吸數(shù)次，直到針筒內(nèi)有標(biāo)本吸出，持續(xù)負(fù)壓拔出抽吸針，涂片送檢，同時可能有組織抽出，穿刺標(biāo)本固定，送檢病理(穿刺針芯帶有切割槽)，如樣本不多，再次穿刺。若需要的組織學(xué)標(biāo)本不滿意，則可用活檢針進行操作，操作流程基本同前。術(shù)畢常規(guī)掃描穿刺區(qū)域，觀察有無氣胸、出血等并發(fā)癥。術(shù)后注意有無明顯胸悶、胸痛、呼吸困難、咯血痰等癥狀，必要時給予胸部攝片。

1.4 病理診斷的確認(rèn)

惡性腫瘤陽性結(jié)果評定參照Westcott的評價標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)證實；②其他部位發(fā)現(xiàn)同一病理類型的惡性腫瘤；③臨床證實(化療、放療有效)。良性結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)證實；②病灶消失或縮??；③臨床治療有效(抗結(jié)核、抗感染等)；④CT或平片隨訪病灶穩(wěn)定6個月以上。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

組間統(tǒng)計采用SPSS 16.0軟件，χ2檢驗或Fisher’s確切檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理及臨床診斷

1 027例患者共穿刺1 123次(其中86例穿刺2次，5例穿刺3次)，穿刺成功率為100%。經(jīng)過活檢、細(xì)胞涂片和新柏氏液基細(xì)胞學(xué)檢測(ThinPrep cytologic test，TCT)有971例取得陽性結(jié)果，陽性率為94.5%(971/1 027)。陽性結(jié)果中惡性病變768例，占79.1%(768/971)；良性病變203例，占20.9%(203/971)。其中有3例為假陽性，初診為惡性腫瘤，經(jīng)臨床證實均為良性病變，因此假陽性率為0.3%(3/971)。陰性結(jié)果者只能見到紅細(xì)胞或組織細(xì)胞。通過手術(shù)和藥物治療等結(jié)果比對，穿刺結(jié)果的總體診斷正確率為90.6%(930/1 027)。胸部穿刺患者中大部分并不能夠獲取足夠的組織樣本進行病理檢測，故都進行脫落細(xì)胞學(xué)檢查與診斷(包括細(xì)胞涂片加TCT檢測)，因此，本研究比較分析了胸部穿刺后進行活檢與脫落細(xì)胞學(xué)檢測的診斷正確率是否存在差異。結(jié)果顯示，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.111和P=0.396，表1)。

表 1 活檢和脫落細(xì)胞學(xué)檢測的診斷正確率比較Tab. 1 The diagnostic value comparison between needle biopsy and needle aspiration cytology in CT-guided percutaneous chest lesion puncture

2.2 影響診斷正確率的因素分析

胸部穿刺的診斷正確率與疾病性質(zhì)密切相關(guān)，對良性病變的診斷正確率優(yōu)于惡性病變(98.2% vs 89.1%)。在良性病變中對肺部感染的診斷率顯著高于其他良性病變(99.3% vs 89.5%)；而不同的惡性病變的診斷正確率也存在差異，對肺癌的診斷正確率最高(90.3%)，而對縱隔惡性腫瘤的診斷正確率僅為59.3%(表2)。在疾病部位中，對肺部疾病的診斷正確率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他部位(91.2% vs 76.2%)。另外，病灶形態(tài)也對肺穿刺的診斷正確率有影響，其中空洞和磨玻璃樣改變(ground-glass opacity，GGO)的診斷正確率最低，分別為79.4%和76.9%，其他病灶形態(tài)的診斷正確率均在89%以上。肺穿刺的診斷正確率與腫塊大小和病灶距胸膜距離無關(guān)。

2.3 胸部穿刺并發(fā)癥

1 027例患者中，133例(13.0%)發(fā)生氣胸，其中1例合并胸膜休克；15例氣胸經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)后痊愈；81例(7.9%)發(fā)生痰血，其中11例有合并氣胸發(fā)生，3例合并發(fā)生嚴(yán)重咯血；1例發(fā)生單純大咯血。并發(fā)癥的總發(fā)生率為19.9%(204/1 027)。經(jīng)分析表明，胸部穿刺并發(fā)癥的發(fā)生與疾病性質(zhì)無關(guān)，而與進針深度和病灶至胸膜距離密切相關(guān)，隨著進針深度和病灶至胸膜距離的增加，并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著上升(表3)。

表 2 疾病性質(zhì)、部位、腫快大小、形態(tài)和病灶距胸膜距離對診斷正確率的影響Tab. 2 Influence of the nature of disease, lesion site, lesion size, lesion type and the distance between lesion and pleura on diagnostic accuracy rate

表 3 胸穿刺并發(fā)癥的影響因素Tab. 3 Influencing factors on the rate of complications in CT-guided percutaneous chest lesion puncture

3 討 論

CT引導(dǎo)下胸部穿刺是目前臨床應(yīng)用范圍最廣的手段，其能夠定位精確，并能引導(dǎo)到位置較深的肺部病灶或縱隔腫物，可以清楚顯示病灶與心臟、大血管的關(guān)系，以避免穿刺時損傷血管［2-3］。目前組織細(xì)胞學(xué)病理檢查仍然是不能手術(shù)的胸部病灶確診唯一的“金標(biāo)準(zhǔn)”。經(jīng)皮胸部病灶穿刺細(xì)胞組織病理學(xué)診斷已成為腫瘤確診的主要手段之一，不僅能解決定性診斷問題，而且直接關(guān)系到治療方案的制定［3］。

本研究采用這項技術(shù)，并進行了一些優(yōu)化和改進，使常規(guī)影像診斷學(xué)、脫落細(xì)胞、纖維支氣管鏡等檢查不能確診的1 027例患者得到診斷，穿刺成功率為100%。穿刺后，經(jīng)過活檢、細(xì)胞涂片和TCT檢測總陽性率為94.5%，總診斷正確率為90.6%。CT引導(dǎo)經(jīng)皮胸部穿刺后以活檢和脫落細(xì)胞學(xué)檢測為主，本研究結(jié)果表明，胸部穿刺后的活檢和脫落細(xì)胞學(xué)檢測在診斷陽性率和診斷正確率方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究表明，雖然細(xì)胞學(xué)檢查存在假陽性，但是臨床實際工作中如遇到病灶比較小，在無法獲取足夠組織進行活檢，需通過增加風(fēng)險，進行多次穿刺或增加進針深度以獲取組織的情況下，脫落細(xì)胞學(xué)檢測可以部分滿足臨床診斷的要求，而不必采用高風(fēng)險的方式獲取組織進行活檢。

本研究結(jié)果顯示，穿刺對良性病變的診斷正確率優(yōu)于惡性病變(98.2% vs 89.1%)。由于總結(jié)的是所有胸部病灶的穿刺診斷，與以往文獻只針對肺穿刺不同，以往的研究提示肺穿刺對惡性腫瘤的診斷正確率在90%以上，良性疾病在80%以上［4-5］。在惡性病變中，對肺癌的診斷正確率最高(90.3%)，其次是惡性少見病(80.0%)，再次是縱隔惡性腫瘤(59.3%)?？v隔腫瘤診斷正確率低的原因之一主要在于縱隔腫瘤包括淋巴瘤及生殖細(xì)胞腫瘤等，細(xì)胞學(xué)難以達到診斷及分型造成的，因此在遇到縱隔腫瘤，穿刺時要盡可能取到組織，必要時進行免疫組化。此外，病灶形態(tài)也對胸部穿刺的診斷正確率有影響，本研究結(jié)果證實對空洞型和GGO型病灶的診斷正確率分別為79.4%和76.9%，顯著低于其他形態(tài)的診斷正確率(P=0.007)。研究中將病灶按直徑分為≤1 cm、1～3 cm、3～5 cm和＞5 cm，其診斷正確率分別為85.0%、91.7%、91.4%和87.9%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.286)，但仍提示當(dāng)病灶直徑≤1 cm時診斷正確率最低，在文獻報道水平范圍內(nèi)(62.5%～88%)［6-7］。

氣胸和出血(痰血和大咯血)是CT引導(dǎo)下胸部穿刺術(shù)最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率分別為5.2%～42.3%［7-9］和4%～19.2%［7,10-11］。本研究氣胸和出血的發(fā)生率分別為13.0%和7.9%，與文獻報道的數(shù)據(jù)相符。經(jīng)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)進針深度和病灶至胸膜距離對并發(fā)癥的發(fā)生影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。隨著進針深度從≤2.5 cm、2.5～5 cm到＞5 cm，并發(fā)癥的發(fā)生率分別為10.6%、21.6%和28.9%，呈明顯的正相關(guān)(線性回歸R2=0.987)。同時病灶至胸膜距離從0 cm、0～2 cm、2～4 cm到＞4 cm，并發(fā)癥的發(fā)生率分別為5.5%、22.8%、33.8%和49.0%，同樣呈明顯的正相關(guān)(線性回歸R2=0.933)。因此，提示今后在臨床中進針深度如果＞2.5 cm或者病灶至胸膜距離越深時，要給予足夠的重視，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生和加強術(shù)后對并發(fā)癥的檢測和觀察。

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Analysis of clinical application of percutaneous chest lesion puncture under CT guided

XIONG Liwen, TENG Jia-jun, LI Rong, ZHANG Xue-yan, LOU Yu-qing, GU Ai-qin, HAN Bao-hui (Department of Intropulmonary, The Chest Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200030, China)

HAN Bao-hui E-mail: xkyyhan@gmail.com

Background and purpose：Percutaneous transthoracic needle biopsy with computed tomographic (CT) guidance, following two diagnostic methods of needle biopsy and needle aspiration cytology, is a widely used non-vascular interventional technique, regarded as an extremely important technique for clinical qualitative diagnosis, treatment and the prognosis. This study aimed to evaluate and to compare the diagnostic value of needle biopsy and needle aspiration cytology in CT-guided percutaneous chest lesion puncture, and to analyze the variables affecting the diagnostic accuracy and rates of complications. Methods：A retrospective study was conducted of 1 027 patients who underwent CT-guided percutaneous thoracopathy puncture from Apr. 2006 to Mar. 2012. Results：There were no significant differences in diagnostic positive rate and accuracy between needle biopsy and needle aspiration cytology in CT-guided percutaneous chest lesion puncture (P＞0.05). There were 859 malignant and 168 benign lesions. Overall diagnostic accuracy was 90.6%. The diagnostic accuracy for malignancy was 89.1% and for benign was 98.2%. There was significant correlation among the diagnostic accuracy and the final diagnosis (benign and malignant), lesion site, and lesion type (P＜0.05). The total complication incidence rate (pneumothorax and bleeding) was 19.9%. The significant factors affecting complications were the depth of puncture and distance between lesion and pleura (P＜0.05). Conclusion：The CT-guided percutaneous chest lesion puncture is a reliable and safe minimally invasive diagnostic technique on chest disease. Under certain conditions, in order to avoid the risk of increasing numbers of needle passes to get enough tissue for biopsy, the needle aspiration cytology could replace the needle biopsy during CT-guided percutaneous chest lesion puncture. We should pay attention to the nature of the disease, lesion site and lesion type,which were closely related to the diagnostic accuracy. Meanwhile, it is necessary to notice the depth of puncture and distance between lesion and pleura, which significantly influenced the complications.

CT; Chest; Biopsy; Cytolgical examination; Diagnosis

R730.5

：A

：1007-3639(2013)02-0144-06

2012-12-03

2013-01-10）

韓寶惠 E-mail:xkyyhan@gmail.com

DOI: 10.3969/j.issn.1007-3969.2013.02.011