朱文宗 金永喜 黃建平 章國偉 吳紅專

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院康復(fù)中心 溫州 325000

沈劍剛 香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院

·論 著·

解痙合劑結(jié)合運(yùn)動治療改善腦卒中后肌痙攣及表面肌電圖分析

朱文宗 金永喜 黃建平 章國偉 吳紅專

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院康復(fù)中心 溫州 325000

沈劍剛 香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院

目的：研究中藥解痙合劑結(jié)合運(yùn)動療法治療腦卒中偏癱后痙攣的臨床療效及作用機(jī)制。方法：將60例腦卒中偏癱后肌痙攣患者隨機(jī)分為對照組30例，進(jìn)行運(yùn)動治療；治療組30例，加用解痙合劑治療；通過Ashworth、CSS、FMA和ADL等方法評價上下肢功能或日常生活能力恢復(fù)情況，采用表面肌電圖測定上下肢的張力。結(jié)果：與對照組相比，治療組上下肢肌張力顯著降低（χ2=11.072或10.693，P＜0.05），上下肢功能明顯改善（χ2=7.052或6.916，P＜0.05），日常生活能力提高（χ2

= 7.527，P＜0.05）；減少上下肢肌的IEMG（χ2=12.526，P＜0.05）的同時顯著降低RMS（χ2

=19.452，P＜0.01）。結(jié)論：解痙合劑可以改善腦卒中偏癱后肌痙攣，其機(jī)制與其降低肌張力有關(guān)。

腦卒中 偏癱 肌痙攣 解痙合劑 肌電積分值 肌電均方根 運(yùn)動療法

腦血管意外后肢體偏癱所致肌痙攣（spasticity）臨床發(fā)病率高，若早期缺乏有效的康復(fù)治療，易導(dǎo)致患側(cè)肌痙攣加重，延緩肢體功能恢復(fù)，甚至使可能恢復(fù)功能的肢體喪失功能。我們在運(yùn)動療法的基礎(chǔ)上，加用抗炎解痙中藥復(fù)方解痙合劑治療，取得滿意的療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年2月—2012年2月入住我院的符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者60例。應(yīng)用SPSS軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表，將實(shí)驗(yàn)組、對照組按1：1的比例制備隨機(jī)卡，裝入不透光信封密封后備用。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的受試對象按進(jìn)入研究的先后順序，對應(yīng)隨機(jī)卡信封的序號拆封取卡，嚴(yán)格按信封內(nèi)的分組方案實(shí)施治療。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者分為治療組（運(yùn)動療法加解痙合劑）和對照組（運(yùn)動療法），每組30例。兩組性別、年齡、病程等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料 例

1.2 病例選擇 入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在40～80周歲之間；②符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第4次全國腦病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③意識清醒；④腦卒中后出現(xiàn)痙攣者，病程2～8周內(nèi)，上肢為屈肌痙攣為主，下肢以伸肌痙攣為主，痙攣程度為Ashworth 1～3級；⑤BrunnstromⅡ或Ⅲ期；⑥生命體征平穩(wěn)，無明顯認(rèn)知障礙；⑦同時進(jìn)行正規(guī)康復(fù)；⑧同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；②繼發(fā)癲癇；③妊娠或哺乳期婦女；④體質(zhì)虛弱，智力障礙，伴有失語癥、失認(rèn)癥、失用癥、視野缺損和智能障礙者；⑤同時使用抗痙攣藥物；⑥所有參與試驗(yàn)的患者均按相應(yīng)法律法規(guī)簽署《知情同意書》。

2 方法

2.1 治療方法 對照組予運(yùn)動療法：采用“一對一”的運(yùn)動訓(xùn)練方法，步驟如下：①緩慢而持續(xù)地被動牽伸痙攣肌肉，在牽拉的末端給予5～10s的短暫停留，待痙攣稍緩解后，緩慢回到起始端。痙攣的控制首先從緩解軀干肌張力開始，再由近端關(guān)節(jié)至遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的順序進(jìn)行。②負(fù)重體位下改善肌肉痙攣，如坐位時患側(cè)上肢負(fù)重，站位時患側(cè)下肢負(fù)重。③訓(xùn)練中注意對痙攣的抑制，如訓(xùn)練患側(cè)上肢功能時要防止下肢處于屈曲負(fù)重位。④促進(jìn)痙攣拮抗肌的收縮，利用毛刷輕刷的方式來抑制痙攣肌對應(yīng)的拮抗肌。上述治療1天1次，每次30min，每周6次。

治療組在運(yùn)動療法的基礎(chǔ)上，每天加用解痙合劑30mL，分3次餐后1h服用，并外用本品涂擦肌痙攣的肌群1天4次?！敖獐d合劑”（溫州市中醫(yī)院制劑室提供）由白芍60g，甘草15g，望江南20g，木瓜15g，乳香、沒藥、全蝎各6g，丹參20g等組成，上藥浸入500mL的黃酒（酒精度：13%V∕V）中泡5天后再加熱煎淬取藥液300mL。

兩組療程均為30天。若有感染、高血壓、高血糖等對癥處理；為排除西藥肌松劑對研究的影響，兩組均停用肌松劑。

2.2 療效評定方法 在兩組患者入組前及治療后1個月，采用改良Ashworth量表評定患者患側(cè)上肢的痙攣程度；采用綜合痙攣量表（CSS）評定患者偏癱側(cè)下肢的痙攣情況；采用Fugl-meyer評定量表評定患者偏癱側(cè)上下肢的運(yùn)動功能（FMA）；采用改良Barth?el指數(shù)評定患者的日常生活能力（ADL）；對比治療前后及兩組的治療效果。

2.3 肌電圖檢查 ①儀器條件：肌電圖（surface electromyography，sEMG）測定采用加拿大THOUGHT TECHNOLOGY公司十通道生物機(jī)能實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)采集，使用Flex Comp的Infiniti軟件對采集圖像進(jìn)行分析。精確度±0.3μV，靈敏度＜0.1μV RMS，輸入阻抗10×105MΩ，通道帶寬20～500Hz，信號輸入范圍0～400μV RMS，采樣率3200點(diǎn)∕S，噪音電平不大于5μv（峰-峰值），共模抑制比90dB。②測定方法：治療前后讓患者位于室內(nèi)溫度為22～28℃的表面肌電圖室，坐于有扶手的椅子上，患側(cè)上肢放在等速肌力測試系統(tǒng)上完成角速度為120°∕s的肘關(guān)節(jié)被動運(yùn)動，記錄肘關(guān)節(jié)最初4次被動屈伸時肱二頭肌的表面肌電活動；患側(cè)下肢放在等速肌力測試系統(tǒng)上完成角速度為120°∕s的膝關(guān)節(jié)被動運(yùn)動，記錄踝關(guān)節(jié)伸展最初4次活動時脛骨前肌的表面肌電活動；測試時，用鼓勵性語言引導(dǎo)患者放松且勿主觀用力。取各肌肉活動時的積分肌電值（integrate electromyography，IEMG）進(jìn)行統(tǒng)計分析。踝關(guān)節(jié)活動范圍為跖屈30°～背屈15°，肘關(guān)節(jié)活動范圍為120°～0°。設(shè)定20°∕s的角速度，每一角速度下重復(fù)5次，組間休息1min，進(jìn)行兩組踝關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的被動屈曲和伸展運(yùn)動。再休息3min后，進(jìn)行重復(fù)第二次測試。記錄被動活動過程中表面肌電信號，所得表面肌電信號經(jīng)Infinite 3000軟件處理，選取均方根值（root mean square，RMS）平均值。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS13.0軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，治療前兩組間采用單因素方差分析，同組治療前后采用隨機(jī)區(qū)組方差分析后進(jìn)行兩兩比較，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。等級資料比較采用多組等級資料比較的Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 兩組肢體痙攣情況評定 兩組服藥前上、下肢肌張力差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過1個月的治療，治療組上肢、下肢肌張力增高的改善程度較對照組更明顯，χ2值分別為11.072和10.693，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3.2 兩組肢體運(yùn)動功能評定 治療后，治療組上肢、下肢運(yùn)動功能改善程度較對照組更明顯，χ2值分別為7.052和6.916，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3.3 日常生活能力評定 治療前兩組Barthel評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，治療組Barthel評分較對照組明顯提高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后ADL比較 例

3.4 肌電圖測定 與對照組相比，治療組明顯降低患者患側(cè)屈肌IEMG值和RMS值，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見表5。

表5 兩組治療后患側(cè)（屈）肘關(guān)節(jié)及（直）踝關(guān)節(jié)活動時肱二頭肌和脛骨前肌肌電圖分析（±s）

表5 兩組治療后患側(cè)（屈）肘關(guān)節(jié)及（直）踝關(guān)節(jié)活動時肱二頭肌和脛骨前肌肌電圖分析（±s）

注：兩組治療后比較，IEMG：t=12.526，P＜0.05；RMS：t=19.452，P＜0.05

組別治療組n∕例30部位肱二頭肌P值＜0.01 P值＜0.01 30脛骨前肌 ＜0.01＜0.001對照組30肱二頭肌 ＞0.05＞0.05 30脛骨前肌治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后IEMG∕分46.57±3.98 32.32±12.58 33.51±3.38 19.72±7.61 42.86±4.02 48.35±10.39 46.09±4.55 49.16±8.10＞0.05 RMS∕μV 3.76±0.81 1.91±0.33 5.49±1.20 3.03±0.86 4.07±1.07 4.53±1.21 5.79±1.37 6.27±1.56＜0.05

4 討論

腦卒中患者在疾病康復(fù)過程中往往由于多種原因如錯誤的運(yùn)動、治療不及時等易導(dǎo)致肌張力增高，進(jìn)而引起痙攣，表現(xiàn)為上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣模式，患者出現(xiàn)典型的下肢偏癱步態(tài)、上肢挎籃式動作[1]。中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)后肢體痙攣狀態(tài)是陰陽失調(diào)所致，如《難經(jīng)·二十九難》曰:“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急?！钡悦鳌埥橘e“血?dú)庹摗弊顬榫?；《景岳全書·非風(fēng)·論治血?dú)狻吩?“凡非風(fēng)口眼歪斜，半身不遂，及四肢無力，掉搖拘攣之屬，皆筋骨之病也。夫肝主筋，腎主骨，肝藏血，腎藏精。精血虧損，不能滋養(yǎng)百骸，故筋有緩急之病，骨有賡弱之病，總由精血敗傷而然......。夫血非氣不行，氣非血不化。凡血中無氣，則病為縱緩廢弛；氣中無血，則病為抽掣拘攣。何也?蓋氣主動，無氣則不能動，不能動則不能舉矣；血主靜，無血則不能靜，不能靜則不能舒矣。故筋緩者，當(dāng)責(zé)其無氣；筋急者，當(dāng)責(zé)其無血。”人身所養(yǎng)者，惟血與氣，血?dú)饩?，則無過不及之害。中風(fēng)后，血?dú)馄デ宜\(yùn)不周，氣中無血則病肢體痙攣，血中無氣則致肢體緩縱，兩者多同時并存[2]。我們認(rèn)為痙攣屬于陰血虧虛，氣血不和，氣虛血瘀絡(luò)滯。解痙合劑中白芍、甘草有滋陰潤燥、養(yǎng)血解痙作用，《傷寒論》載有“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳痙急……，若蕨愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸……”指出芍藥甘草湯用于陰虛致脈拘痙之證。研究[2-3]表明，甘草、芍藥均有解痙、鎮(zhèn)痛作用，兩者協(xié)同為用，則作用加強(qiáng)；酸甘結(jié)合，用補(bǔ)陰血，可以治療拘痙急迫疼痛諸證[4]。佐以解痙良藥望江南，其效相輔相成；木瓜功效化濕和胃，舒筋活絡(luò)，對筋脈痙攣有良好的解痙作用；乳香、沒藥活血祛瘀；全蝎散結(jié)，通絡(luò)止痛，丹參活血和血，諸藥配合共達(dá)解痙之效。本組結(jié)果顯示，早期在運(yùn)動療法的基礎(chǔ)上，配合解痙合劑治療，可使偏癱患者痙攣肌肉舒展，肌張力降低，攣縮狀態(tài)緩解，有利于肢體功能的恢復(fù)。其機(jī)制可能是“芍藥甘草湯”配合運(yùn)動療法能及時幫助患者建立起新的運(yùn)動投射區(qū)，使原來喪失運(yùn)動功能的肢體重新獲得正常運(yùn)動模式并得到強(qiáng)化和維持[5]。

表面肌電圖（sMEG）是神經(jīng)肌肉系統(tǒng)在進(jìn)行隨意和非隨意活動時的生物電變化經(jīng)表面電極引導(dǎo)、放大、顯示和記錄所獲得的一維電壓時間序列信號[6-7]，能夠客觀反映神經(jīng)肌肉的活動狀態(tài)[8]。目前對sEMG信號的分析主要集中在時域和頻域兩個方面[9]。而采用sMEG評價腦卒中后神經(jīng)肌肉功能狀態(tài)已成為近年來康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的一個重要領(lǐng)域，燕鐵斌等[10]與李青青等[11]的相關(guān)報道對表面肌電圖測試的信度已予以肯定，齊瑞等[12]通過觀察和分析偏癱患者肱二頭肌、肱三頭肌在最大等長收縮過程中表面肌電圖的肌電積分值驗(yàn)證腦卒中偏癱患者肘關(guān)節(jié)痙攣以屈肌為主。本研究中，我們主要分析時域方面的IEMG和RMS。IEMG反映的是一定時間內(nèi)肌肉中參與活動的運(yùn)動單位的放電總量。Onishi等[13]對IEMG與肌張力的關(guān)系研究指出，肌肉隨意靜力收縮時表面電極測定IEMG與肌張力在一定程度上呈正相關(guān)。RMS為表面肌電信號振幅水平的均方根值，其值越大，代表肌肉張力越大。李雪萍等[14]提出表面肌電聯(lián)合等速測試評定病患的肌痙攣是一種可靠的量化指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)解痙合劑治療后，腦卒中患者上、下肢肌的張力顯著降低。

解痙合劑入血原型成分眾多，如果利用靶細(xì)胞或靶酶對入血成分進(jìn)行親和結(jié)合，將進(jìn)一步確認(rèn)復(fù)方的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)，為中藥及其復(fù)方藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究提供新的思路與方法。

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Effects of Jiejing Mixture Combined with Rehabilitation Exercises on Spasticity after Apoplectic Hemparalysis and the Corresponding Surface Electromyography Alterations

ZHU Wenzong,JIN Yongxi,HUANG Jianping,et al.Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine affiliated to Zhejiang Chinese Medical University,Wenzhou(325000),China

Objective:To investigate the effect of Jiejing Mixture combined with rehabilitation exercises on spasticity after apoplectic hemiparalysis.Methods:Patients with spasticity after apoplectic hemparalysis were randomly assigned to conventional rehabilitation exercise group and Jiejing Mixture combined with rehabilitation exercise group(n=30 in each group).Ashworth,CSS,and FMA assessments were used to scale muscular tension and function and ADL was used to assess daily life skills.Surface electromyography index,integrate electromyography (IEMG)and root mean square(RMS),were used to detect the tension of upper limbs and legs.Results:Jiejing Mixture significantly decreased muscular tension（χ2=11.072 or 10.693,P＜0.05）and their function(χ2=7.052 or 6.916,P＜0.05）and improved patients’daily life skills（χ2=7.527,P＜0.05）.Both IEMG（χ2=12.526,P＜0.05）and RMS（χ2=19.452，P＜0.01）of patients treated by Jiejing Mixture also decreased.Conclusions:Jiejing Mixture decreased the muscular tension of patients with spasticity after apoplectic hemparalysis.

apoplexy hemiparalysis spasticity Jiejing Mixture integrate electromyography(IEMG) root mean square(RMS) rehabilitation exercise

2012-10-29

2012-11-27

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項(xiàng)目（No：2010QNA020）