田玉娟

結(jié)核病是危害人類健康的主要疾病之一，結(jié)核菌感染人數(shù)多，耐藥患者也多，病死亡率高。耐藥結(jié)核病疫情不容樂觀，耐藥形勢十分嚴(yán)峻［1］。MDR-TB指的是結(jié)核桿菌至少同時耐異煙肼和利福平［2］。一旦感染耐多藥結(jié)核菌，治療難度極大，已成為結(jié)核病防治工作中的難題，如何選擇藥物及制定合理有效的方案成為治療的關(guān)鍵。我院通過對2007年7月至2010年7月住院的MDR-TB患者采卷曲霉素聯(lián)合左氧氟沙星化療方案，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般方法 選擇2007年9月～2010年9月我院收治的130例耐多藥肺結(jié)核患者，隨機(jī)將患者分為兩組。治療組65例，對照組65例，肝腎功能正常，非孕婦，無嚴(yán)重藥物過敏史者。兩組患者性別、年齡、病程、病變范圍、空洞、耐多藥等情況，臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 治療組方案:6CVZDTh/12VZDTh。對照組方案6AmOZDTh/12VZDTh。(C卷曲霉素、Am阿米卡星、D帕司煙肼、V左氧氟沙星、Th丙硫異煙胺、O氧氟沙星、Z吡嗪酰胺)。用法:0.9%氯化鈉注射液150 ml+卷曲霉素0.75 g，1次/d，靜脈滴注;0.9%氯化鈉注射液200 ml+阿米卡星0.4 g，1次/d，靜脈滴注。2組全程均加用保肝藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前行痰涂片及結(jié)核菌培養(yǎng)，做菌型鑒定及藥敏試驗(yàn)，行X線或胸部CT，確診為耐多藥肺結(jié)核病例。行血尿常規(guī)、血離子及肝腎功能檢查;治療期間每月痰涂片查抗酸桿菌3次，痰結(jié)核菌培養(yǎng)一次，行X線胸片或CT檢查1次;每半個月檢查血尿常規(guī)、離子及肝腎功能等;記錄不良反應(yīng)變化。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 療效判定指標(biāo)［3］:①痰菌陰轉(zhuǎn)率連續(xù)2個月痰涂片及痰培養(yǎng)均陰轉(zhuǎn)且不復(fù)陽為痰菌陰轉(zhuǎn)。②胸部X線或CT檢查，根據(jù)病灶吸收情況分為明顯吸收(病灶吸收＞1/2);吸收(病灶有吸收但＜1/2);無變化;(病灶無明顯變化);惡化(病灶增大或增加)?？斩撮]合情況分為閉合、縮小、無變化、增大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 12.0建立數(shù)據(jù)庫，通過χ2檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組痰菌變化比較 表1顯示:治療組完成療程60例，治療3個月時痰菌陰轉(zhuǎn)34例，陰轉(zhuǎn)率為56.6%;治療6個月時陰轉(zhuǎn)38例，陰轉(zhuǎn)率為63.3%;療程結(jié)束時陰轉(zhuǎn)51

例，陰轉(zhuǎn)率為85.0%。對照組完成療程61例，3個月、6個月、至療程結(jié)束時陰轉(zhuǎn)率分別為32.8%、37.7%、45.9%。兩組痰菌陰轉(zhuǎn)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組肺部病灶吸收情況 表2顯示:治療組病變吸收(明顯吸收+吸收)51例，為85.0%;對照組病灶吸收33例，為54.1%。兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組病例肺部空洞閉合情況比較 表3顯示:至療程結(jié)束時，治療組空洞閉合及縮小37例，為61.7%;對照組20例，為32.8%。兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組痰菌陰轉(zhuǎn)率比較(例，%)

表2 兩組患者病灶吸收情況比較(例，%)

表3 兩組患者病空洞閉合情況比較(例，%)

2.4 不良反應(yīng) 治療組有3例患者出現(xiàn)肝功能損害，停用Th、Z后經(jīng)保肝及對癥治療后肝功能恢復(fù)正常;3例在治療中出現(xiàn)輕度低血鉀，經(jīng)補(bǔ)鉀后恢復(fù);有2例出現(xiàn)腎功能損害，停卷曲霉素恢復(fù);1例頭迷、頭暈;無聽力障礙發(fā)生。對照組2例有肝功能損傷，停用Th、Z后經(jīng)保肝及對癥治療后好轉(zhuǎn)，3例出現(xiàn)耳鳴，2例出現(xiàn)頭暈，停用阿米卡星后好轉(zhuǎn)。

3 討論

MDR-TB是目前全球結(jié)核病疫情控制的最大障礙，據(jù)WHO估計(jì)，MDR-TB率為3.6%。2008年全球新出現(xiàn)的MDR-TB患者44萬例，死亡15萬例。我國是27個耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，我國結(jié)核病總耐藥率37.79%，MDR-TB率為8.32%，XDR-TB率為0.68%［4］。耐藥結(jié)核病的控制需要針對耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)原因采取有效措施，從源頭開始減少耐藥結(jié)核病的出現(xiàn);其次，要積極發(fā)現(xiàn)并治愈現(xiàn)有的結(jié)核耐藥患者，消滅傳染源。合理選擇藥物及制定合理的治療方案是消滅傳染源，減少復(fù)發(fā)、提高治愈率的關(guān)鍵。卷曲霉素為環(huán)多肽藥物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同于氨基糖苷類，但抗菌機(jī)制類似，多肽作用是抑制肽基-tRNA的轉(zhuǎn)移和蛋白合成，為殺菌藥，對耐鏈霉素、卡那霉素或阿米卡星的結(jié)核分枝桿菌仍然敏感或部分敏感，與卡那霉素有單項(xiàng)交叉耐藥［5］。氟喹諾酮類藥物對結(jié)核分枝桿菌具有不同程度的殺菌活性，主要通過作用于結(jié)核分枝桿菌脫氧核糖核酸(DNA)旋轉(zhuǎn)酶(拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ)，阻止DNA的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄而殺菌，對結(jié)核分支桿菌的最低抑菌濃度，抗菌活性左氧氟沙星是氧氟沙星的2倍［6］。本研究選用卷曲霉素聯(lián)合左氧氟沙星組成治療耐多藥方案，方案是根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的化療方案的原則，應(yīng)用至少5種或以上敏感藥物，應(yīng)以二線注射劑和氟喹諾酮類藥物各一種為核心，配以2～3種口服二線藥和尚敏感的一線藥組成方案［7］。本資料顯示，卷曲霉素聯(lián)合左氧氟沙星治療3個月、6個月末及療程結(jié)束時痰菌陰轉(zhuǎn)率、病灶吸收率、空洞閉合及縮小明顯高于對照組。提示，含卷曲霉素聯(lián)合左氧氟沙星化療方案，在耐多藥肺結(jié)核的治療中療效明顯，值得推廣。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告(2007-2008).北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:24.

［2］肖和平.耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南 人民衛(wèi)生出版社，2010:1.

［3］朱莉貞，馬峪，朱莉貞，潘毓萱.肺結(jié)核療效考核指標(biāo).結(jié)核病.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:530.

［4］唐神結(jié)，高文.臨床結(jié)核病學(xué)人民衛(wèi)生出版社，2011:571.

［5］賈瓊，石大偉，等.河南省耐多藥結(jié)核分支桿菌鏈霉素耐藥相關(guān)基因rpsL和rrs突變分析中國防癆雜志，2010，11(32):760.

［6］易恒仲，孫圣華，楊坤云.含莫兩沙星和左氧氟沙星方案治療耐多藥肺結(jié)核的前瞻性臨床研究.醫(yī)學(xué)臨床研究，2010，27(9):1640-1643.

［7］肖和平.耐藥結(jié)核病化療指南(2010年).中國防癆協(xié)會，2010:46-48.