李葆敏

瘢痕子宮臨床上多見(jiàn)于剖宮產(chǎn)手術(shù)后、子宮肌瘤剔除術(shù)后等。近年來(lái)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的放松及人為因素的參與，產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的比率日益增多，使得瘢痕子宮增多，瘢痕子宮再次妊娠者也隨之增多，對(duì)瘢痕子宮再次妊娠選擇怎樣方式分娩，能夠保證母嬰健康，已經(jīng)是產(chǎn)科難題我院對(duì)2009年1月至2011年1月住院的100例瘢痕子宮再次妊娠進(jìn)行分娩總結(jié)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年1月在我院住院的100例再次妊娠有瘢痕子宮的孕婦。年齡均為育齡期，孕周為37～41周，都是在上次剖宮產(chǎn)手術(shù)或因其他疾病做子宮手術(shù)后2～9年，平均3.6年。

1.2 方法

1.2.1 陰道試產(chǎn)選擇標(biāo)準(zhǔn)［1］①上次剖宮產(chǎn)后無(wú)產(chǎn)后的并發(fā)癥，瘢痕厚度適中，子宮壁肌層厚度均勻，子宮下段延續(xù)性好，且上次手術(shù)切口為子宮下段橫切口，②這次妊娠距離上次子宮手術(shù)或剖宮產(chǎn)的時(shí)間相差要在2年以上;③這次分娩時(shí)沒(méi)有剖宮產(chǎn)指征，沒(méi)有陰道試產(chǎn)的禁忌證;④胎兒體重不超正常的標(biāo)準(zhǔn)，骨盆的各項(xiàng)指標(biāo)正常;⑤沒(méi)有妊娠嚴(yán)重的并發(fā)癥;⑥同時(shí)產(chǎn)婦自愿選擇陰道試產(chǎn)。

1.2.2 陰道試產(chǎn) 產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)前，除了常規(guī)做血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能的檢查外，同時(shí)還要對(duì)心、肝、腎等臟器的功能進(jìn)行檢查，在B超下對(duì)胎盤(pán)進(jìn)行定位。做好手術(shù)前輸血、輸液的準(zhǔn)備，分娩的過(guò)程中對(duì)產(chǎn)道情況要仔細(xì)檢查，判斷胎兒能不能正常入盆，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程及宮縮的情況，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒及胎心變化。一旦臨床上出現(xiàn)胎兒窘迫或產(chǎn)婦出現(xiàn)了先兆子宮破裂的征象。應(yīng)立即停止陰道試產(chǎn)進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù);嚴(yán)禁在產(chǎn)程中使用有可能導(dǎo)致子宮破裂的藥物;胎盤(pán)娩出后對(duì)子宮及軟產(chǎn)道的各項(xiàng)情況進(jìn)行常規(guī)檢查，并且做好陰道出血量的記錄，根據(jù)具體情況必要時(shí)進(jìn)行清宮術(shù)［2］。

1.2.3 剖宮產(chǎn)的選擇 剖宮產(chǎn)手術(shù)絕對(duì)指征;拒絕試產(chǎn)等社會(huì)因素;陰道試產(chǎn)有絕對(duì)禁忌證及陰道分娩過(guò)程中出現(xiàn)異常情況導(dǎo)致陰道分娩不能進(jìn)行。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所需要的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用t檢驗(yàn)表示計(jì)量資料，用χ2檢驗(yàn)表示計(jì)數(shù)資料，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

100例瘢痕子宮再妊娠分娩方式中76例采取陰道試產(chǎn)，62例經(jīng)陰道成功分娩，試產(chǎn)成功率81.57%;14例試產(chǎn)過(guò)程中4例出現(xiàn)胎兒窘迫、36例出現(xiàn)宮縮乏力、4例出現(xiàn)活躍期停滯而改行急診剖宮產(chǎn);24例選擇剖宮產(chǎn)中，剖宮產(chǎn)絕對(duì)指征18例(骨盆狹窄4例、相對(duì)頭盆不稱2例、臀位4例、妊娠期高血壓疾病6例、巨大兒2例)，社會(huì)因素6例。對(duì)同期于本院進(jìn)行足月妊娠自然分娩60例(正常組)與瘢痕子宮再妊娠經(jīng)陰道成功分娩62例(瘢痕子宮組)進(jìn)行產(chǎn)程時(shí)間、分娩過(guò)程中出血量，新生兒Apgar評(píng)分，新生兒窒息發(fā)生率，住院天數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并比較，具體見(jiàn)表1。

表1 瘢痕子宮再妊娠陰道試產(chǎn)與正常孕婦陰道分娩情況比較(±s)

表1 瘢痕子宮再妊娠陰道試產(chǎn)與正常孕婦陰道分娩情況比較(±s)

注:經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，瘢痕子宮組與正常組在觀察內(nèi)容上比較，無(wú)顯著差異性

評(píng)分 新生兒窒息 住院天數(shù)疤痕組 62 9.2±2.4 120.3±29.3 9.2±0.3 4(6.45)組別 例數(shù) 產(chǎn)程(h) 出血量(ml) Apgar 3.6±2.0正常組 60 9.4±2.4 118.2±25.1 9.1±0.3 4(6.66)3.1±2.3

3 討論

瘢痕子宮再次妊娠因上次剖宮產(chǎn)使產(chǎn)婦出現(xiàn)術(shù)后盆腔粘連，不能過(guò)充分暴露子宮，胎盤(pán)附著子宮瘢痕處造成胎盤(pán)粘連、植入，血管曲張等多方面的并發(fā)癥，使得瘢痕子宮的產(chǎn)婦再次進(jìn)行手術(shù)時(shí)的危險(xiǎn)性比第一次手術(shù)明顯的增加，有文獻(xiàn)報(bào)道瘢痕子宮再次妊娠采取剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦病死率較正常分娩的高2～4倍［3］，分娩后新生兒病死率也顯著高于正常分娩［4］。

這就提醒我們臨床醫(yī)生，對(duì)瘢痕子宮再妊娠分娩的分娩方式選擇需要非常謹(jǐn)慎慎，應(yīng)從以下幾方面具體分析辨別:孕產(chǎn)史及剖宮產(chǎn)并發(fā)癥、是什么類型子宮瘢痕、瘢痕在子宮的位置、手術(shù)間隔時(shí)間，并且嚴(yán)密結(jié)合本次妊娠實(shí)際情況，選擇陰道還是剖宮產(chǎn)的分娩方式。

通過(guò)本組100例瘢痕子宮再妊娠分娩方式中76例采取陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)成功率81.57%，并且與同期正常孕婦陰道分娩產(chǎn)程、分娩過(guò)程中出血量、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒窒息發(fā)生率、住院天數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且無(wú)子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥;充分說(shuō)明了瘢痕子宮再妊娠分娩中如果沒(méi)有剖宮產(chǎn)手術(shù)絕對(duì)指征可以選擇陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)過(guò)程中經(jīng)嚴(yán)密的觀察產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)中及產(chǎn)后的情況，及時(shí)處理異常情況，瘢痕子宮再妊娠經(jīng)陰道分娩是安全可靠［4］，不增加產(chǎn)婦及嬰兒風(fēng)險(xiǎn)，從而降低剖宮產(chǎn)率，減少二次剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

［1］鄧曉楊，郭燕華，朱曉鶯.剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的研究進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，18(4):255-257.

［2］周麗萍.疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性及注意事項(xiàng)探討.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，33(16):64-65.

［3］孫光彩.疤痕子宮足月妊娠分娩方式探討.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2008，20(19):2254-2255.

［4］周素琴.瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產(chǎn)分析.鎮(zhèn)江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10(7):904-905.