范解放

艾滋病患兒的腹部手術(shù)，由于該類患兒體質(zhì)較弱，身體免疫能力差，很多患兒的CD4細胞小于400/dl，常合并較嚴重的并發(fā)癥，給麻醉帶來很大的困難和風(fēng)險。我在南部非洲贊比亞工作期間，遇到很多這樣的患兒，麻醉體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集Kitwe醫(yī)院艾滋病患兒腹部手術(shù)的資料60例，術(shù)前診斷為腸梗阻，腸套疊，崁頓疝，腸壞死，腹膜炎等。患兒手術(shù)前均伴有不同程度的脫水、電解質(zhì)紊亂、休克、發(fā)燒等并發(fā)癥，針對并發(fā)癥，均經(jīng)過吸氧、胃腸減壓、液體和輸血治療、糾正電解質(zhì)紊亂等處理。按麻醉方法分為A組(n=30)，B組(n=30)。兩組在年齡、體重、手術(shù)時間及疾病種類方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05，具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組患兒術(shù)前均給與足量的阿托品。A組氯胺酮2 mg/kg靜脈注射，安定0.2 mg/kg靜脈注射，司可林2 mg/kg靜脈注射，插入氣管導(dǎo)管。然后給與1%的氟烷和純氧5L/min吸入維持麻醉，間斷補充氯胺酮1 mg/kg，司可林0.5 mg/kg。在呼吸末CO2分壓監(jiān)測下行機械通氣。B組異丙酚1～2 mg/kg靜脈注射，芬太尼0.001 mg/kg靜脈注射，司可林1 mk/kg靜脈注射，插入氣管導(dǎo)管。然后持續(xù)滴入異丙酚4～6 mg/kg維持麻醉，間斷靜脈補充0.0005 mg/kg，接改良T型管裝置，保持自主呼吸，間斷輔助或控制呼吸。術(shù)中輸液為5%葡萄糖(內(nèi)含0.2%氯化鈉)，根椐患兒情況滴速為5～10 ml/(kg·h)。必要時給與輸血。

1.3 觀察指標 收集麻醉前、術(shù)前、術(shù)始、進腹、術(shù)畢各時點的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等生命體征記錄，并統(tǒng)計手術(shù)時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(M)［四分位數(shù)間距(QR)］表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒術(shù)中均未出現(xiàn)二氧化碳蓄積。兩組患兒麻醉前HR、MAP、SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。A組術(shù)前至術(shù)畢HR、MAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義;B組術(shù)前HR、MAP降低(P＜0.05);兩組術(shù)前至術(shù)畢SpO2顯著性增高(P＜0.01)。與A組比較，B組術(shù)前、術(shù)始 HR、MAP降低(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患兒麻醉前后HR(次/min)、MAP(kPa)、SpO2(%)的比較指標(±s)

表1 兩組患兒麻醉前后HR(次/min)、MAP(kPa)、SpO2(%)的比較指標(±s)

注:與麻醉前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01，與 A 組比較#P＜0.05

麻醉前 術(shù)前 術(shù)始 進腹 術(shù)畢HR(次/min)組別 n A組 30 120±13 124±12 120±10 125±12 12 8±11B組 30 120±12 118±10*# 117±12*# 124±12 128±12 MAP(kpa)A組 30 5.5±1.0 5.6±1.0 5.7±1.2 5.6±1.1 5.7±1.3 B組 30 5.6±1.1 5.0±1.3*# 5.1±1.2*# 5.4±1.4 5.5±1.2 SpO2(%)A組 30 93.0±2.2 98.9±17＊＊ 98.9±1.2＊＊ 98.0±1.0＊＊ 98.51.4＊＊B組 30 93.2±2.1 98.4±1.3＊＊ 98.3±1.0＊＊ 98.2±1.4＊＊ 98.0±1.5＊＊

3 討論

艾滋病患兒較正常兒童體重偏低，免疫力低下，同時小兒獨特的生理解剖特點，使得麻醉過程中的呼吸管理成為重要內(nèi)容，而很多患兒的消化道梗阻，又使得胃腸壓力增高，容易反流誤吸。因此，保持呼吸道的通暢，防止低氧和CO2的蓄積是重中之重。本研究中全部患兒都使用了氣管插管，通過機械通氣或改良T型管間斷輔助呼吸或者控制呼吸，各時點的SpO2均較麻醉前顯著提高，有效地防止了低氧和CO2蓄積，保證了患兒的安全。本研究顯示，A組患兒麻醉后各觀察時點HR、MAP與麻醉前比較差異無顯著性，提示血液動力學(xué)指標穩(wěn)定。B組患兒術(shù)前、術(shù)始HR、MAP降低，也較A組相應(yīng)時點HR、MAP低，異丙酚和芬太尼對心血管α受體的抑制作用所致，且能相應(yīng)地抑制手術(shù)中的應(yīng)激，維持術(shù)中血液動力學(xué)的穩(wěn)定［1］。所以，這種暫時性的降低不需要特殊處理，適當(dāng)加快輸液可以恢復(fù)，故在進腹后一般都能回升至麻醉前水平。異丙酚復(fù)合芬太尼麻醉對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)平穩(wěn)，血液動力學(xué)穩(wěn)定，沒有空氣污染，且蘇醒迅速、完全，拔除氣管導(dǎo)管后惡心嘔吐的發(fā)生率低。

總之，兩種麻醉方法對艾滋病患兒腹部手術(shù)，雖然各有優(yōu)缺點，但是都能保證患兒的呼吸道保持通暢，防止低氧和CO2蓄積，維持血液動力學(xué)的穩(wěn)定，因而都是安全可取的，希望國內(nèi)同仁借鑒斧正。

［1］安剛，主編.嬰幼兒麻醉學(xué).第一版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:777.