蔡潔

隨著電腦的普及與網(wǎng)絡(luò)信息的發(fā)展、完善, 河南省安陽市中醫(yī)院自2013年8月實(shí)行處方電子化管理, 臨床醫(yī)師減輕了書寫處方負(fù)擔(dān), 且可及時查詢藥品庫存數(shù)量和種類、藥物說明、配伍禁忌等藥品信息。藥師對處方的審核、發(fā)藥更加方便、快捷, 提高了醫(yī)療效率和質(zhì)量。但隨之也出現(xiàn)一些新的問題, 需要醫(yī)師、藥師及電子醫(yī)療程序設(shè)計(jì)師共同溝通、探索、解決。

1 資料與方法

由本院處方保管室提取2013年8月21日～2013年8月25日及2013年9月21日～9月25日共10 d的西成藥、中藥處方, 以便包含在門診和住院間輪值醫(yī)師的處方。再從這17 d中每天隨機(jī)抽取西成藥200張、中藥100張共300張?zhí)幏? 依照《處方管理辦法》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評規(guī)范》進(jìn)行處方點(diǎn)評?，F(xiàn)本院醫(yī)師開具精神類藥品、麻醉藥品仍須附手寫處方, 本文不對其點(diǎn)評進(jìn)行敘述。

2 結(jié)果

2013年8月～9月電子處方抽查點(diǎn)評結(jié)果如表1。

表2 電子處方的問題

表1示, 本院單張?zhí)幏绞褂玫乃幤贩N類平均值為2.398,較為理想, 2013年9月份的數(shù)值較8月份數(shù)值稍有偏高。抗菌藥物使用率、注射劑使用率、國家基本藥物使用率三項(xiàng)2013年9月份數(shù)值明顯高于2013年8月份數(shù)值, 處方合格率則相反。

表2示, 電子處方集中的問題出現(xiàn)在臨床診斷和藥物的用法用量這兩方面, 其次是處方超7 d用量未注明原因、用藥頻次不合理。

3 分析

3.1 處方抽查基本情況分析 表1出現(xiàn)明顯數(shù)值變化, 一是由于8月份為電子處方實(shí)行初期, 是醫(yī)、藥、護(hù)人員使用電腦操作的適應(yīng)期、過渡期, 使用電子化系統(tǒng)的各種問題較易凸顯；二是由于9月份醫(yī)、藥、護(hù)人員電子系統(tǒng)的使用較為熟練, 因操作出現(xiàn)的不規(guī)范處方數(shù)量大大減少。同時9月份是夏、秋季節(jié)交替時期, 天氣變快, 溫差大, 老人、兒童及體質(zhì)弱者在此時期易患因季節(jié)變換導(dǎo)致的疾病, 如上呼吸道感染、秋季腹瀉、混合型感冒等, 注射劑、抗菌藥物使用率明顯上升。

3.2 電子處方使用出現(xiàn)的新問題分析

3.2.1 因醫(yī)師操作出現(xiàn)的不規(guī)范電子處方 臨床診斷出現(xiàn)未填診斷處方、診斷與用藥不相符的情況較多。經(jīng)與臨床醫(yī)師溝通, 這類問題的出現(xiàn)由以下幾點(diǎn)原因造成：①醫(yī)師操作電腦軟件的熟練度不足, 對軟件設(shè)置的流程熟悉度不夠；②部分年齡較大的醫(yī)師使用電腦開具電子處方操作較年輕醫(yī)師難于掌握。

藥物用法用量不規(guī)范處方的出現(xiàn), 也與醫(yī)師電腦操有一定關(guān)系。例如, 某患者因腹瀉、嘔吐需靜脈滴注糖、鹽水,靜脈滴注4.5 ml 10%氯化鉀, 但處方打印后, 顯示藥物用量4.5 g, 即45 ml 10%氯化鉀。

取得相應(yīng)處方權(quán)限的臨床醫(yī)師使用電子處方前, 應(yīng)認(rèn)真對待醫(yī)院組織的醫(yī)療系統(tǒng)軟件操作培訓(xùn), 充分練習(xí)達(dá)到一定熟練程度, 可避免因電腦操作生成的不規(guī)范處方。

3.2.2 因患者使用就診卡出現(xiàn)的不規(guī)范電子處方 有患兒家長使用本人醫(yī)療卡為12歲以下兒童開具藥物, 特別是抗菌藥物時, 醫(yī)師開具的處方用量不到成人使用的最小治療量,致使不規(guī)范處方生成。有女性患者用載入性別信息為男性的就診卡開具婦科專屬用藥, 此類處方所示患者性別與開具的藥物針對性別不相符。

目前本院就診卡集中在導(dǎo)診臺辦理, 各科室門診處無法為患者臨時辦理就診卡, 且單張就診卡無法載入多人信息。針對此類問題需醫(yī)務(wù)人員耐心向患者解釋就診卡所載信息的重要性, 勸說患者單人單卡就診, 避免單張就診卡多人使用現(xiàn)象的發(fā)生。

3.2.3 因電子醫(yī)療程序出現(xiàn)的不規(guī)范處方 本院醫(yī)師開具電子處方時出現(xiàn)以下情況：①藥物用法僅可選擇軟件中所設(shè)定的用法, 無法自行義輸入某些藥品的特殊用法；②患者就診24 h之內(nèi)在同科室就診, 臨床診斷無法更改。例如某糖尿病患者因感冒就診, 某醫(yī)師為其開具治療風(fēng)熱感冒的中藥處方后, 再為該患者開具第二張治療糖尿病的西藥處方, 臨床診斷無法再更改為“糖尿病”, 所打印處方僅能顯示“風(fēng)熱感冒”, 造成西藥處方的診斷與用藥不符現(xiàn)象發(fā)生。

臨床藥師與程序設(shè)計(jì)師溝通后, 藥品的特殊用法已設(shè)定入軟件中, 供醫(yī)師選擇。而臨床診斷更改問題暫無法解決,僅能讓醫(yī)師盡量將患者所有診斷或某階段的主要幾個診斷全部錄入臨床診斷欄內(nèi)。

3.2.4 電子處方使用本身產(chǎn)生的問題 電子處方的打印,無醫(yī)師的手寫簽名, 其合法性受到質(zhì)疑, 也無法體現(xiàn)《處方管理辦法》中處方標(biāo)準(zhǔn)的處方色標(biāo)管理。如兒科處方為淡綠色, 急診處方為淡黃色, 但實(shí)行電子處方后, 均打印為白色處方。且一旦出現(xiàn)電腦或網(wǎng)絡(luò)故障、斷電情況, 醫(yī)師將無法為患者開具電子處方。

3.3 藥師在電子處方使用時需注意的問題 藥庫藥師錄入的藥品信息是整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品信息的源頭, 須確保藥品信息準(zhǔn)確、完整。藥房藥師審核電子處方時, 發(fā)現(xiàn)問題處方,應(yīng)及時同醫(yī)師聯(lián)系溝通, 告知其處方問題使之及時更正。如處方出現(xiàn)問題較為普遍, 需報告科室負(fù)責(zé)人及時聯(lián)系醫(yī)務(wù)科、電子信息科, 查看是否存在培訓(xùn)遺漏問題、電子系統(tǒng)程序設(shè)置問題等。

電子處方的方便、準(zhǔn)確、快捷是建立在電腦網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的正常運(yùn)行, 電子系統(tǒng)提供的藥品信息準(zhǔn)確無誤, 醫(yī)師操作電腦系統(tǒng)正確、熟練的基礎(chǔ)上。

處方實(shí)行電子化后, 醫(yī)師可及時查詢本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物種類、數(shù)量、藥品說明、配伍禁忌, 減輕書寫處方負(fù)擔(dān),而藥師審核處方、調(diào)劑藥品更加便捷。隨著處方電子化的實(shí)行、完善, 醫(yī)療電子化管理的優(yōu)勢將越來越凸顯。