于捷

對(duì)急性ST抬高型心肌梗死(STEMI)盡早實(shí)施再灌注治療是決定其近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵因素，再灌注治療包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療及靜脈溶栓治療方法，近年來(lái)盡管急診介入治療為其最有效方法，但由于準(zhǔn)備時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，醫(yī)院人員和設(shè)備要求較高，及患者經(jīng)濟(jì)條件等易延誤有效治療時(shí)間，使急診介入治療受限。靜脈溶栓治療STEMI簡(jiǎn)單易行，仍廣泛應(yīng)用，尤其不能急診PCI治療的，早期靜脈溶栓治療可獲得梗死相關(guān)動(dòng)脈早期開(kāi)放、有效縮小心肌梗死面積，保護(hù)心功能及降低死亡率，使患者明顯受益。現(xiàn)就我院應(yīng)用瑞替普酶(rPA)、國(guó)產(chǎn)尿激酶(UK)靜脈溶栓治療臨床分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年10月至2012年10月59例急性STEMI患者接受靜脈溶栓治療，發(fā)病至溶栓開(kāi)始時(shí)間(5.1±2.7)h，rPA組24例，男15例，女9例，平均年齡(58.2±7.5)歲，前壁9例，下壁4例，下壁 +正后壁8例，其他3例。UK組35例，男21例，女14例，平均(63.1±7.8)歲，前壁12例，下壁5例，下壁+正后壁15例，其他3例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①胸痛持續(xù)≥30 min以上。②心電圖ST段在2個(gè)或2個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1 mv或相鄰2個(gè)或2個(gè)以上胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2 mv。③年齡＜75歲。④入選患者發(fā)病時(shí)間在6 h內(nèi)，如果來(lái)院時(shí)已發(fā)病6～12 h，但心電圖ST抬高仍然明顯，伴嚴(yán)重胸痛者仍可入選。⑤無(wú)溶栓禁忌證，病家簽字同意。

1.3 治療方法 ①rPA組:rPA 10 mU靜脈注射時(shí)間不短于2 min，30 min后重復(fù)10 mU靜脈注射。② UK組，30 min內(nèi)靜脈應(yīng)用氯化鈉20 ml+UK50萬(wàn)U靜脈注射及100萬(wàn)U靜脈滴入。③兩組溶栓即刻給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg嚼服，后改為阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，1次/d口服;低分子肝素5000 U每12 h皮下注射，5～7 d。④分別于溶栓30、60、90、120 min 記錄心電圖;于發(fā)病 6、12、14、16、20 h檢測(cè)CK及CK-MB，根據(jù)病情給予硝酸酯類、調(diào)脂、β受體阻滯劑、ACEI、糾正心律失常及對(duì)癥治療并發(fā)癥。

1.4 觀察內(nèi)容 ①胸痛自溶栓2 h內(nèi)緩解。②最顯著抬高導(dǎo)聯(lián)ST段在溶栓后2 h以內(nèi)回降≥50%。③溶栓2 h以內(nèi)出現(xiàn)短暫的再灌注心律失常。④CK-MB高峰前移14 h以內(nèi)。間接再通指標(biāo)4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上者考慮再通。但第1項(xiàng)與第3項(xiàng)組合不能判斷為再通。觀察記錄60、90、120 min再通率。⑤記錄30 d內(nèi)發(fā)生各種原因?qū)е碌乃劳?，梗死后心絞痛，心力衰竭心源性休克。⑥副作用觀察:輕度出血:出血不需要輸血，無(wú)血液動(dòng)力學(xué)異常包括如皮膚黏膜出血、牙齦出血等。中度出血:需要輸血，但未引起需要干預(yù)的血液動(dòng)力學(xué)異常，包括大出腫、操作引起的出血。嚴(yán)重和危及生命的出血:任何顱內(nèi)出血或引起血液動(dòng)力學(xué)異常任何出血，需要干預(yù)治療者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果表示。

2 結(jié)果

2.1 溶栓后依據(jù)臨床指標(biāo)判斷血管再通率 溶栓后兩組60 min、90 min、120 min 再通率 rPA 組 75%、87.5%、87.5%，UK組31.4%、51.4%、57.2%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 溶栓開(kāi)始后不同時(shí)間血管再通率(例數(shù)、%)

2.2 并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸 30 d內(nèi)心血管并發(fā)癥及出血發(fā)生率。rPA組:心力衰竭及心源性休克3例12.5%，梗塞后心絞痛5例20.8%，死亡2例8.33%，其中心源性死亡1例，腦出血1例，出血輕度6例25%，中度1例4.2%，重度1例4.2%;UK組:心力衰竭及心源性休克5例14.3%，梗塞后心絞痛8例22.9%，死亡心源性3例8.5%，出血輕度4例11.4%，中度1例2.9%，重度1例2.9%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

冠心病是危害人類健康的主要疾病之一，在我國(guó)逐年增加趨勢(shì)。急性STEMI絕大多數(shù)是冠狀動(dòng)脈斑塊發(fā)生破裂，造成血栓形成和梗死相關(guān)動(dòng)脈的完全閉塞所致，死亡率高、預(yù)后差。早期靜脈溶栓治療可獲得梗死相關(guān)動(dòng)脈早期開(kāi)放、有效縮小心肌梗死面積，保護(hù)心功能及降低死亡率，使患者明顯受益。

尿激酶是第一代溶栓藥物，是間接的纖溶藥物，它激活循環(huán)血液中的纖溶酶原，產(chǎn)生纖溶酶，一方面降解循環(huán)血液中的纖維蛋白原，產(chǎn)生有抗凝作用的FDP，同時(shí)在血栓形成的局部分解纖維蛋白，開(kāi)通梗死相關(guān)血管。瑞替普酶是一種重組纖溶酶原激活劑，是野生型組織纖溶酶原激活物t-PA的單鏈非糖基缺失變異體，屬三代溶栓藥物，半衰期延長(zhǎng)18 min，比野生型 t-PA長(zhǎng) 3倍，溶栓作用強(qiáng) 5.3倍，血漿清除率低4.3 倍［1］。

本研究對(duì)rPA和UK在治療急性STEMI的療效和不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)比，60 min、90 min、120 min的冠脈再通率rPA組均高于UK組P＜0.05，其中120 min血管再通率與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道相近［2］兩組梗死后心絞痛、心力衰竭及心源性休克的發(fā)生率及死亡率，rPA組低于UK組，出血發(fā)生率高于UK組，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

研究結(jié)果可見(jiàn)，rPA和UK在治療急性STEMI均有較好療效，rPA較UK效果顯著，梗死相關(guān)血管早期再通率高，挽救瀕臨壞死的心肌，有效保護(hù)心功能，降低病死率，達(dá)到限制心肌梗死的最終目的，給藥方便、不良反應(yīng)少，是一種高效而安全的治療心肌梗死的較理想的溶栓藥物。因價(jià)格差異，筆者認(rèn)為充分考慮患者的受益/風(fēng)險(xiǎn)比，如病患起病早期(1～3 h)到達(dá)醫(yī)院的嚴(yán)重影響心泵功能廣泛前壁心肌梗死，如可支付費(fèi)用，應(yīng)優(yōu)先選用rPA溶栓治療，以縮短再通時(shí)間，盡早挽救瀕死心肌，減少嚴(yán)重心血管并發(fā)癥的發(fā)生;而對(duì)于到達(dá)醫(yī)院晚(6～12)h的對(duì)心功能影響較小的下壁、后壁心肌梗死，尤其經(jīng)濟(jì)困難的患者，可選擇UK;無(wú)論使用何種藥物，關(guān)鍵是及早溶栓。

［1］李亞平.急性心肌梗死的藥物溶栓治療進(jìn)展.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2000，14(2):865.

［2］瑞替普酶多中心臨床試驗(yàn)協(xié)作組.瑞替普酶治療急性心肌梗死有效性及安全性臨床研究.中國(guó)心血管病研究雜志，2004，2(3):171-174.