石昕 呂明睿 李星云

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，其特點是疼痛發(fā)作頻率增加，程度加重，持續(xù)時間延長，發(fā)作誘因改變，甚至休息時亦出現(xiàn)持續(xù)時間較長的心絞痛，如果不及時控制，易發(fā)展為心肌梗死。尼可地爾作為新型ATP敏感的鉀離子通道開放劑，為此，本文將尼可地爾和硝酸甘油治療不穩(wěn)定型心絞痛的效果進行了對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月至2012年5月在我院心血管內(nèi)科病房住院明確診斷為不穩(wěn)定性心絞痛的80例患者作為研究對象，診斷依據(jù)［1］:患者具有不穩(wěn)定性缺血性胸痛，且疼痛程度不低于CCSⅢ級;具有冠狀動脈造影陽性的病史或陳舊心肌梗死史;心電圖有典型的ST-T改變。同時排除以下疾病:慢性阻塞性肺病、糖尿病、行血運重建術(PCI等)、嚴重肝腎功能不全、全身性血液系統(tǒng)疾病、并發(fā)炎癥感染或者腫瘤、精神障礙。男42例，女38例，平均年齡62歲。按照隨機編號進行分組，其中尼可地爾組40例，硝酸異山梨酯40例，兩組在性別、年齡等一般資料方面均無統(tǒng)計學差異。

1.2 治療方法 治療組用尼可地爾片(默克雪蘭諾公司生產(chǎn))，5 mg/次，3次/d，口服，連用4周。對照組用:硝酸異山梨酯，10 mg/次，3 次/d，口服，連用 4 周。

1.3 療效判斷標準 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》［2］，心絞痛療效判斷標準:顯效:治療后心絞痛癥狀消失或基本消失，發(fā)作次數(shù)減少≥75%;有效:心絞痛發(fā)作次數(shù)減少≥50%;無效:未達上述標準。心電圖療效判斷標準:顯效:靜息心電圖恢復正常;有效:靜息心電圖缺血ST段下移治療后回升0.15 mV以上，或缺血性T波變淺≥50%，但未達正常;無效:靜息心電圖無明顯變化?？傆行?%)=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料用均數(shù)±標準差()表示，計數(shù)資料用χ2檢驗，多樣本比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組心絞痛療效比較 觀察治療效果心絞痛改善有效率:患者出現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%，尼可地爾有36例(82.5%)，硝酸甘油組有29例(73.4%)，兩組進行比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表1)。

2.2 兩組心電圖療效比較 靜息心電圖改善的有效率:尼可地爾組改善29例(72.5%)，硝酸甘油組改善18例(45%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表2)。

2.3 兩組不良反應比較治療期間觀察組出現(xiàn)頭痛4例(6.6%)，胃腸道反應2例，乏力1例，對照組出現(xiàn)輕微頭痛9例，低血壓3例(30.0%)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療期間兩組患者均無明顯低血壓現(xiàn)象發(fā)生，也無明顯肝腎損害情況。

表1 兩組心絞痛療效比較

表2 心電圖療效比較

3 討論

有關研究證實［3］，30%的不穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)病后3個月內(nèi)可能發(fā)生急性心肌梗死，因此，緩解缺血缺氧、預防急性心肌梗死和突發(fā)死亡等不良事件的發(fā)生是治療不穩(wěn)定型心絞痛的關鍵。硝酸異山梨酯作為最常見的擴冠類藥物，在治療不穩(wěn)定型心絞痛時有其獨特的作用，其主要藥理作用為松弛血管平滑肌，使外周動脈和靜脈擴張，對靜脈的擴張作用更強。靜脈擴張使血液潴留在外周，回心血量減少，心臟前負荷降低，動脈擴張減低心臟后負荷，動靜脈擴張能夠減少心肌耗氧量，從而緩解心絞痛，但使用硝酸異山梨酯時，易出現(xiàn)藥物耐受性，另外，在用藥劑量上不易控制，如劑量過大可能會引起劇烈頭痛，發(fā)生低血壓，造成心動過緩，從而加重心絞痛。尼可地爾是第一個用于臨床的ATP敏感鉀離子通道開放劑［4］，化學名硝酸乙氧煙酰胺，屬硝酸酯類化合物，是N-(2-羥乙基)煙酰胺維生素和有機硝酸酯的部分結構連接而成的化合物，它同時也是一種ATP敏感性鉀通道開放劑，具有雙重作用，尼可地爾中的硝酸酶激活了胞質(zhì)中鳥苷酸環(huán)化酶，使環(huán)鳥苷酸水平增高，胞質(zhì)中鈣減少，從而松弛血管平滑肌，同時尼可地爾中的K+-ATP釋放劑增加了鉀離子外流，使靜息膜電位負值更大(超極化)，同時也縮短了動作電位的持續(xù)時間。因此，尼可地爾可抑制鈣內(nèi)流，引起細胞內(nèi)鈣減少，致使血管平滑肌松弛和血管舒張，從而增加冠脈血流。這種雙重作用既減輕了心肌前負荷(硝酸酯樣作用)，又減輕了心臟后負荷(鉀通道開放劑作用)［5］;還有研究發(fā)現(xiàn)尼可地爾可拮抗ADP誘導的血小板聚集，降低血液黏滯度，改善缺血區(qū)微循環(huán)［6］，已廣泛應用于冠心病尤其是穩(wěn)定型心絞痛的臨床治療，其治療穩(wěn)定型心絞痛的療效在IONA試驗中已充分得到肯定［7］。但其在不穩(wěn)定心絞痛療效鮮有報道。本文對2011年5月至2012年5月我院收治的80例不穩(wěn)定性心絞痛患者隨機分為兩組，分別給予硝酸異山梨酯或尼可地爾治療，并觀察兩組臨床療效。結果顯示:用藥后尼可地爾組心電圖改善有效率高于硝酸異山梨酯組，尤其是在用藥后48 h時，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);說明在對心電圖改善的有效率上，尼可地爾優(yōu)于硝酸異山梨酯，與有關文獻相似［8］，心絞痛發(fā)作次數(shù)及疼痛持續(xù)時間相比差異均無統(tǒng)計學意義(P＞ 0.05)。

綜上所述，在對不穩(wěn)定心絞痛的治療上，尼可地爾對不穩(wěn)定心絞痛有明顯療效，且在一定程度上改善心功能，不良反應較少，可作為不穩(wěn)定心絞痛常規(guī)用藥。

［1］呂強，康俊萍，杜聽，等.不同危險分層的不穩(wěn)定型心絞痛及非sT段抬高心肌梗死患者的治療現(xiàn)狀和近期預后.臨床心血管病雜志，2005，21(2):67-70.

［2］孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:15.

［3］Braunwald E，Autman EM，Beasley JW，et al.ACC/AHA guideline update for patients with unstable angina and non ST segment elevation myocardial infarction 2002:summary article:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee on the Management of Patients With Unstable Angina).Circulation，2002，106:1893-1900.

［4］吳文利，梅霞，羅羽慧.尼可地爾治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛68例.中國藥業(yè)，2005，14(5):65-66.

［5］劉永泉，劉寧.尼可地爾在冠心病治療中的臨床應用進展.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2009，8(9):132-133.

［6］Matsuo H，Watanabe S，Segawa T，et al.Evidence of pharmacologic preconditioning during VFCA by intravenous pretreatment with ATP-sensitive K channel opener nicorandil.Eur Heart J，2003，24(14):1296-1303.

［7］IONA Study Group.Determinants of coronary events in patientswithstable an gina:Results from the impact of nicorandit in angina study.Am Iteart J，2005，150(4):689.

［8］盧建新.尼可地爾與硝酸甘油治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效對tg.臨床醫(yī)學工程，2009，l6(6):36-37.