徐芳 余任敏 李斌

一般情況下, 口腔頜面外科醫(yī)師在唇裂圍手術(shù)期間都會給予一定量的抗生素來預(yù)防感染［1］。但是在實際臨床上的給藥常缺乏依據(jù), 比較盲目, 總覺得時間越長越好, 藥物品種越多越好。廣譜抗生素比窄譜好。這不僅增加了患者的注射痛苦, 也造成了藥物的浪費。并且長時間使用或濫用抗生素會引起很多不良反應(yīng), 增加細菌的耐藥性, 導(dǎo)致菌群失調(diào)等不良后果。怎樣選用適宜的抗生素, 適當?shù)膭┝亢童煶? 合適的用藥途徑, 合理的間隔時間?作者在本文中要告訴大家的是, 在正確嚴謹?shù)氖中g(shù)前后護理及嚴格的無菌手術(shù)操作下,需適當合理的使用抗生素, 目地只是為了預(yù)防感染。表述如下。

1 資料與結(jié)果

1.1 術(shù)后體溫變化及切口感染的程度與唇裂的程度呈正比,而與抗生素種類無關(guān) 作者對2001至2010年十年間96例資料完整的病例的術(shù)后體溫變化情況進行了統(tǒng)計分析, 本組資料男性67例, 女性29例, 年齡3～6個月18例, 7～12個月33例,1～3歲25例, 3歲以上20例, 單側(cè)唇裂83例, 雙側(cè)唇裂13例,均采用的是氣管內(nèi)插管麻醉, 以保證安全及呼吸道通暢。以術(shù)后3d內(nèi)的最高體溫列入統(tǒng)計。統(tǒng)計分析的結(jié)果表明, 唇裂術(shù)后的體溫過程與唇裂的類型, 程度有密切關(guān)系, 主要是屬于無菌術(shù)后的吸收熱, 而并非感染引起的發(fā)熱。如以平均體溫, 低熱率(38℃以下), 中熱率(38～39℃)進行比較, 雙側(cè)唇裂高于單側(cè)唇裂, 三度唇裂高于二度唇裂。本組68例在術(shù)前一天即開始使用抗生素直至拆線, 28例在手術(shù)前半小時至術(shù)后48 h內(nèi)停藥, 將兩組的術(shù)后體溫變化進行比較, 結(jié)果見表1, 經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析, 二者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。從局部體征看, 本組全部病例切口均愈合, 無切口裂開病例。其中11例可見較明顯的局部感染體征, 其表現(xiàn)為切口旁0.5 cm范圍內(nèi)皮膚潮紅或部分縫線針眼有少許膿性物, 拆線后上述癥狀全部消失。此11例中二度唇裂一例, 單側(cè)三度唇裂4例, 雙側(cè)三度唇裂6例。本組96例中所選的抗生素共7種, 最常用的為單獨使用青霉素51例, 另外還有頭孢菌素類以及林可霉素(小于1歲患兒禁用)甲硝痤等等。上述11例局部感染病例與所選抗生素種類的關(guān)系經(jīng)統(tǒng)計, 說明選用不同種類抗生素對預(yù)后來說無顯著不同。

1.2 手術(shù)野的血液標本采集及分離培養(yǎng) 作者曾對19例唇裂手術(shù)創(chuàng)面進行了標本采集和分離培養(yǎng)。方法:在術(shù)中從創(chuàng)面處取兩份血液標本, 在最短的時間內(nèi)送檢, 尤其可能會有厭氧菌感染的標本。取材時必須嚴格無菌操作。然后進行分離培養(yǎng)。大多數(shù)細菌在37℃條件下經(jīng)16～20 h即可形成可見菌落, 另外術(shù)畢再抽取靜脈血5～10 ml做分離培養(yǎng)。結(jié)果:19例創(chuàng)面檢出細菌15例, 分離出細菌9種18株, 其中3例檢出2中細菌, 總陽性率為71.44 %,其中金黃色葡萄球菌5株(2例凝固酶試驗陽性), 溶血性鏈球菌3株, 消化鏈球菌2株, 甲型鏈球菌4株, 變形桿菌2株, 大腸埃希菌1株, 枯草桿菌2株。為需氧菌和厭氧菌的混合。所有病例血培養(yǎng)均為陰性。

1.3 短程抗生素預(yù)防感染效果觀察 術(shù)前半小時預(yù)防性給藥可提高藥物在血液中的濃度以及局部組織的濃度。上述19例均在術(shù)前半小時及術(shù)后48 h內(nèi)使用抗生素。不論唇裂的類型或切口局部是否潮紅, 48 h后一律停藥。此組的最高體溫為38.7℃, 平均體溫為37.47℃。低熱率為47.6%, 中熱率為23.8%。與對照分析組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有局部感染征象者2例, 皆系雙側(cè)三度唇裂患者, 拆線后皮膚潮紅消退, 無傷口裂開病例。

2 討論

2.1 綜上所述, 嬰幼兒的唇裂手術(shù)屬無菌手術(shù)。其發(fā)熱也是因為無菌性抗原抗體復(fù)合物以及手術(shù)應(yīng)激倒導(dǎo)致的下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點上移。一般在37.5～38.5℃之間波動, 三天左右即可退熱。即屬于術(shù)后吸收熱, 而非感染引起的發(fā)熱。

2.2 作者的用藥原則是如能單一給藥, 就不任意采用多種藥物聯(lián)合用藥。唇裂術(shù)后預(yù)防感染只需短程單一給藥, 預(yù)防手術(shù)切口感染的具體目標是殺滅手術(shù)時進入切口的細菌［2］。臨床上以預(yù)防感染為目的長期給予抗生素, 帶有明顯的盲目性, 是不可取的。本組資料說明, 術(shù)前半小時以及術(shù)后48 h內(nèi)給予單一的青霉素足以預(yù)防唇裂術(shù)后的感染, 對青霉素過敏者可選用其他的抗生素, 兒童抗感染較適宜食用的抗菌藥物為青霉素類、 紅霉素類、 第二三代頭孢菌素類藥物。使用劑量必須嚴格按照兒童劑量計算。但聯(lián)合用藥或延長療程并無必要。藥物都有一定的毒副作用, 我們應(yīng)強調(diào)讓用藥者承受最小的治療風(fēng)險并獲得最大的治療效果。短程給藥與習(xí)慣上將抗生素延用至拆線時的病例進行比較, 在術(shù)后體溫和切口局部炎癥反應(yīng)上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 嚴格的局部的抗感染措施和護理。我們總以為唇裂手術(shù)時離鼻腔口腔比較近不可避免的會受到來自于鼻口腔的分泌物所污染, 手術(shù)時很難達到絕對無菌, 所以, 嚴格的術(shù)野消毒及手術(shù)醫(yī)生的消毒十分重要［3］。另外術(shù)后切口的局部護理也很重要, 術(shù)后第一天即可去除唇部創(chuàng)口包扎敷料, 涂敷抗生素油膏, 任其暴露。每日以0.9%生理鹽水清洗創(chuàng)口, 保持創(chuàng)口清潔但切記用力擦拭。如創(chuàng)口表面已形成血痂可用過氧化氫溶液, 生理鹽水清洗, 以防結(jié)痂下面感染。如幼兒應(yīng)約束雙手活動, 以免自行損傷而污染傷口。如在拆線前出現(xiàn)縫線周圍炎時, 可用抗生素溶液濕敷, 必要時提前拆除有感染的縫線, 進行清潔換藥。

2.4 一般來講唇裂的手術(shù)部位位于鼻根和兩側(cè)口角之間的區(qū)域, 也就是我們平常所說的“危險三角區(qū)”,炎癥受擠壓后易向顱內(nèi)擴散。另外兒童淋巴結(jié)發(fā)育尚未完善, 如此處創(chuàng)口的感染張力過大則不利于創(chuàng)口的進一步愈合。所以可適當減張固定。

2.5 抗菌藥物是臨床應(yīng)用范圍廣品種繁多的一大類藥物,各級醫(yī)療機構(gòu)均存在不同程度的濫用問題。圍手術(shù)期抗菌藥物使用費用統(tǒng)計分析中可以看到總體“合理”與“不合理”之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義, 通過統(tǒng)計結(jié)果顯示強調(diào)合理應(yīng)用抗菌藥物, 對控制藥品消耗, 降低患者住院費具有重要意義。

表1 術(shù)前使用抗生素和術(shù)后體溫的關(guān)系

［1］邱蔚六.口腔頜面外科學(xué),第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002.

［2］于慶婷.先天性唇裂的術(shù)前準備及術(shù)后護理.黑龍江醫(yī)學(xué),2002, 26(10):800.

［3］劉桂良,王繼紅,王濤.唇裂手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素必要性的探討.藥學(xué)與臨床研究, 2010,18(4):381-382.