黃潔 梁雨露

主動脈瓣膜疾病有較高的發(fā)病率、死亡率，特別是近年來，瓣膜纖維化、鈣化引起的瓣膜退變導(dǎo)致主動脈瓣膜置換術(shù)全球每年約有200000 例。自21 世紀初Cribier等[1]首次開展經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜植入術(shù)以來，經(jīng)導(dǎo)管主動脈人工瓣膜置入(Transcatheter aortic valve implantation，TAVI)手術(shù)的技術(shù)不斷開展，應(yīng)用范圍逐漸擴大，特別對于高齡、有嚴重合并癥、不宜常規(guī)開胸體外循環(huán)手術(shù)的患者,有很好的適應(yīng)指征。目前全球已經(jīng)完成了數(shù)萬余例經(jīng)導(dǎo)管主動脈人工瓣膜置入術(shù)，我國葛俊波等2013年也陸續(xù)開展TAVI術(shù)[2-3]。目前兩種人工瓣膜(Corevalve和Edwards)都是一次性釋放，并且是不可回收的，由于主動脈根部的瓣膜與二尖瓣、左右冠狀動脈開口、傳導(dǎo)束支等相鄰，如果人工瓣膜釋放位置不佳，可引起瓣周漏、冠狀動脈口閉塞、房室傳導(dǎo)阻滯等嚴重并發(fā)癥[4]。TAVI術(shù)中手術(shù)徑路的選擇主要取決于主動脈根部及弓部的條件[5]。隨著人們對主動脈瓣置入術(shù)后并發(fā)癥的重視和對主動脈瓣根部結(jié)構(gòu)研究的深入，發(fā)現(xiàn)主動脈瓣根部內(nèi)徑大小與性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)、體表面積相關(guān)，而與血壓的關(guān)系仍然存在爭論。為了進一步大樣本研究中國人群主動脈根部及弓部的結(jié)構(gòu)及其相關(guān)影響因素，獲得準確可靠的測量數(shù)據(jù)，有必要對主動脈根部結(jié)構(gòu)測量的重復(fù)性和一致性進行評估。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇鹽城市一院2013年3-6月健康志愿者共11 例為研究對象，其中男6 例，女5 例，年齡30～70歲，平均年齡51 歲。身高153～180 cm，體重50～88 kg，平均66.8 kg，血壓126／80 mmHg。排除心臟病和大血管疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、先天性心臟病、肥厚性心肌病、擴張性心肌病、心肌炎、主動脈瓣膜疾病、主動脈竇瘤、主動脈縮窄、主動脈弓部畸形及主動脈瓣置換術(shù)后)，不吸煙，不飲酒，近1 個月未服用藥物。

1．2 測試儀器 采用PHILIP-7500 型彩色多普勒,頻率為2.5～3.5 Hz。

1．3 方法 （1）同一名檢測醫(yī)生在不同時間段先后3 次，分別對11 名志愿者進行測量。（2）3 名檢測醫(yī)生分別對11 位志愿者進行1 次測量。測量在一個室溫為20～25℃的安靜的房間進行。同一天內(nèi)需在3 個不同時間點測量。測量的3 個部位為：（1）主動脈瓣環(huán)部（瓣口開放最大時）的直徑，采用二維超聲胸骨旁左室長軸觀測量。（2）主動脈竇部（瓣口開放最大時）直徑，二維超聲胸骨旁左室長軸觀測量（圖1、圖2）。（3）主動脈弓的橫徑，二維超聲胸骨上窩位長軸測量（圖3、圖4）。

圖1 超聲主動脈（竇部、環(huán)部）

圖2 簡化示意圖（竇、環(huán)部）

圖3 超聲主動脈（弓部）

圖4 簡化示意圖（弓部）

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用Excel及SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行整理統(tǒng)計分析，各參數(shù)用均數(shù)±標準差（±s）表示,對重復(fù)試驗的信度（reliablility analysis）進行χ2檢驗，并計算檢測結(jié)果的內(nèi)部相關(guān)一致性ICC（intraclass correlation coefficient），P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

1 名檢測醫(yī)生在不同時間段先后3 次測得主動脈根部直徑結(jié)果見表1；3 名檢測醫(yī)生不同時間測得主動脈根部直徑結(jié)果見表2。

表1 1 名檢測醫(yī)生在不同時間段先后3 次測得主動脈根部直徑結(jié)果（cm）

表2 3 名檢測醫(yī)生不同時間測得主動脈根部直徑結(jié)果（cm）

1 名檢測醫(yī)生在不同時間段先后3 次對11 名志愿者測量的重復(fù)性檢驗，P值均＜0.05。內(nèi)部相關(guān)性ICC（intraclass correlation coefficient）值為0.96、0.69、0.56。ICC接近于1，其重復(fù)性越好。檢測結(jié)果互相之間是一致、穩(wěn)定可信的。見表3。

3 名檢測醫(yī)生對11 名志愿者測量的重復(fù)性檢驗，P 值均＜0.05。內(nèi)部相關(guān)性ICC值為0.82、0.95、0.90。內(nèi)部相關(guān)性ICC值越接近于1，其重復(fù)性越好。檢測結(jié)果互相之間是一致的，穩(wěn)定可信的。見表4。

表3 1 名檢測醫(yī)生在不同時間段先后3 次重復(fù)性實驗結(jié)果

表4 3 名檢測醫(yī)生不同時間重復(fù)性實驗結(jié)果

3 討論

主動脈是體循環(huán)的主干，升主動脈自左室流出道發(fā)出，移行為主動脈弓，主動脈弓發(fā)出3 個大血管，從右向左依次為頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈。主動脈出口為主動脈瓣環(huán)，由致密纖維組織結(jié)構(gòu)形成3 個弧形環(huán)，該環(huán)由纖維環(huán)上有3 個半月形的瓣膜構(gòu)成主動脈瓣，每個瓣膜相對的主動脈壁向外膨出，半月瓣與主動脈壁之間的袋狀間隙為主動脈竇。由于主動脈根部結(jié)構(gòu)的特殊性，無論對于主動脈人工瓣膜置入(TAVI)手術(shù)還是外科帶瓦氏竇人工血管在保留主動脈瓣的主動脈根部替換術(shù)(David I)都非常重要，主動脈根部結(jié)構(gòu)的研究近年來成為熱點。觀察研究主動脈根部結(jié)構(gòu)除解剖外，可以借助諸多手段，如大血管數(shù)字減影造影、多排螺旋CT、磁共振成像及超聲心動圖。主動脈數(shù)字減影造影是有創(chuàng)檢查，費用較高，臨床上較難收集到大樣本。多排螺旋CT由于設(shè)備及技術(shù)要求高，臨床開展有限。Gracier[6]曾以磁共振成像與超聲研究主動脈根部結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)二者結(jié)果一致（P＜0.05）。Francis[7]曾對外科手術(shù)中直觀測量主動脈根部和超聲測量作比較，80%的患者二者測量值無顯著差別。上述研究都說明了超聲檢測的準確性、實時性和無創(chuàng)性，超聲檢測費用經(jīng)濟，更有利于大樣本開展主動脈根部結(jié)構(gòu)研究。為進一步大樣本探討各因素對我國人群主動脈根部結(jié)構(gòu)的影響，本研究采用超聲測量主動脈根部。由于易受到檢測者視力、測量習(xí)慣以及受試者不同生理狀態(tài)下等因素的影響，特別是臨床實際研究中難以保證測量均由同一名醫(yī)生在相同的時點進行，目前較少有文獻報道不同人及不同時間的測量的重復(fù)性、一致性是否有差異。因此，本重復(fù)性實驗研究中的主動脈根部結(jié)構(gòu)的測量的評價包含了不同檢測者間的可重復(fù)性和不同測量時間的可重復(fù)性兩個方面，即研究不同醫(yī)生在對同一受試者進行測量的觀察值的重復(fù)性及同一醫(yī)生不同時間段測量同一受試者的觀察值的重復(fù)性。通過本次重復(fù)性研究，發(fā)現(xiàn)兩個研究中，各自的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC為0.96、0.69、0.56 及0.82、0.95、0.90，兩組P值均＜0.05。ICC越接近于1，其重復(fù)性測量的內(nèi)部一致性越好，本次研究的結(jié)果表明其重復(fù)測量的一致性好，測量值穩(wěn)定可靠，可以進一步開展臨床大樣本研究分析國人主動脈根部結(jié)構(gòu)的影響。

[1]Cribier A，Eltchaninoff H，Bash A，et al．Pereutaneous transeatheter implantation of an aortic valve prosthesis for ealcific aortic stenosis：first human case description[J]．Circulation，2002，106(24)：3006-3008．

[2]葛均波，周達新，潘文志，等．經(jīng)皮主動脈瓣植入術(shù)1 例及其操作要點[J]．中國介入心臟病學(xué)雜志，2010，18(5)：243-246．

[3]陳韻岱，劉長福，智光，等．經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜置入1 例[J]．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，36(5)：552．

[4]姜海濱，吳弘，劉宗軍，等．國產(chǎn)自膨式鎳鈦合金主動脈人工瓣膜支架體外定位釋放的實驗研究[J].上海醫(yī)學(xué)，2011，34（11）：873-876.

[5]黃海濤，王永武.經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜植入手術(shù)徑路研究進展[J].外科研究與新技術(shù)，2012，9(1):91-95.

[6]Garcier JM,Petitcolin V,Filaire M.Normal diameter of the thoracic aorta in adults：a magnetic resonance imaging study[J].Surg Radiol Anat JT,2003,25(3-4):322-329.

[7]Francis GS,Hagan AD,Oury J,et al.Accuracy of echocardiography for assessing aortic root diameter[J].Br Heart J JT,1975,37(4):376-378.