王陶 楊衡 李宗原 張定偉

脛骨平臺(tái)骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，傷后易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)力線改變、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能障礙，尤其創(chuàng)傷較重的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，預(yù)后更差。2009年7月-2013年1月綿陽市中心醫(yī)院對(duì)33 例Schatzker[1]V、VI型脛骨平臺(tái)骨折患者采用經(jīng)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路顯露、復(fù)位雙接骨板內(nèi)固定治療，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33 例，男19 例，女14 例，年齡21～ 73 歲。左側(cè)18 例，右側(cè)15 例，均為閉合骨折。其中Schatzker V型脛骨平臺(tái)骨折13 例，Schatzker VI型脛骨平臺(tái)骨折20 例。8例有半月板損傷；14 例后交叉韌帶損傷，其中4 例后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折，1 例后交叉韌帶斷裂；17 例前交叉韌帶損傷，2 例斷裂；15 例內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，4 例斷裂；13 例外側(cè)副韌帶損傷，1 例斷裂。14 例伴有其它部位的合并傷，其中多發(fā)肋骨骨折6 例，顱腦外傷3 例，股骨上段骨折4 例，骨盆骨折2 例，踝部骨折4 例?；颊呔Ｒ?guī)攝膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片,行CT三維重建和MRI檢查。4 例年齡≥60 歲者術(shù)前常規(guī)行雙下肢血管彩超檢查。受傷至手術(shù)時(shí)間6～14 d。

1.2 手術(shù)方法 患者病情穩(wěn)定后，33 例患者均采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口。外側(cè)切口為經(jīng)典的膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路。內(nèi)側(cè)切口為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)正中縱行切口。本組病例有4 例合并脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折，將上述內(nèi)側(cè)入路略向后移，切開進(jìn)入后于半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間進(jìn)入，向外側(cè)牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭顯露脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)及后側(cè)平臺(tái)，并進(jìn)行復(fù)位固定。

由上述切口進(jìn)入后，于半月板下緣橫行切開并向上牽開，顯露關(guān)節(jié)面骨折處，先探查關(guān)節(jié)面骨折處，明確半月板及交叉韌帶損傷情況，確定骨折端無半月板及碎骨塊嵌頓。將半月板損傷處予以修復(fù)或成形。若平臺(tái)的骨折為矢狀位或冠狀位的劈裂骨折，則予以復(fù)位后用骨盆復(fù)位鉗鉗夾使骨折端加壓，克氏針臨時(shí)固定；若骨折為關(guān)節(jié)面塌陷，則經(jīng)骨折處或由平臺(tái)下開骨窗進(jìn)行抬起復(fù)位至關(guān)節(jié)面平整，平臺(tái)下植入自體髂骨，克氏針臨時(shí)固定。本組病例有28 例平臺(tái)于塌陷處復(fù)位后予以平臺(tái)下植入自體髂骨。平臺(tái)的復(fù)位順序是先復(fù)位內(nèi)側(cè)平臺(tái)。直視下解剖復(fù)位后，于內(nèi)側(cè)用鎖定接骨板單皮質(zhì)固定內(nèi)側(cè)平臺(tái)。然后復(fù)位外側(cè)平臺(tái)。再將內(nèi)外側(cè)平臺(tái)用骨盆復(fù)位鉗鉗夾后骨折線間略加壓后克氏針臨時(shí)固定后，其中13 例Schatzker V型脛骨平臺(tái)骨折于術(shù)中C臂機(jī)透視，確認(rèn)骨折處復(fù)位好，關(guān)節(jié)面平整，下肢力線良好，于外側(cè)上鎖定接骨板固定；20 例Schatzker VI型脛骨平臺(tái)骨折將內(nèi)外側(cè)平臺(tái)臨時(shí)固定后，再復(fù)位干骺端。然后C臂機(jī)透視后外側(cè)鎖定接骨板固定。4 例后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折由內(nèi)側(cè)偏后入路予以一期復(fù)位固定。骨折固定完成后，再C臂機(jī)透視，確認(rèn)骨折處復(fù)位良好好，關(guān)節(jié)面平整，下肢力線良好。檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，一期修復(fù)內(nèi)外側(cè)副韌帶斷裂。置負(fù)壓引流, 縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 棉墊加壓包扎1 d。抬高患肢。術(shù)后第2 天即鼓勵(lì)患者行足趾及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，并做股四頭肌的等長收縮訓(xùn)練。常規(guī)低分子肝素抗凝治療，防止下肢深靜脈血栓栓塞，防止感染。約術(shù)后6 d左右行CPM功能鍛煉，術(shù)后10 d左右逐漸扶拐非負(fù)重行走,術(shù)后8 周后扶拐部分負(fù)重,12 周后根據(jù)X線片骨折初步愈合后去拐完全負(fù)重。1 例后交叉韌帶斷裂患者及2 例前交叉韌帶斷裂患者于術(shù)后3月后行關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)。

1.4 隨訪及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后通過X線正、側(cè)位片評(píng)估骨折復(fù)位及愈合情況。其結(jié)果采用膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效。

2 結(jié)果

患者均獲隨訪，時(shí)間6～36 個(gè)月?；颊咔锌诰黄谟?。術(shù)后無深靜脈血栓、切口感染、骨折延遲愈合及不愈合。術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)屈曲120°～130°。療效評(píng)定：優(yōu)22 例，良7 例，可4 例。

3 討論

Schatzker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折常常為高能量損傷所致，均累及平臺(tái)的內(nèi)外側(cè)髁。用一塊接骨板難以達(dá)到有效的固定[2]。Mueller等[3]認(rèn)為Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折雙側(cè)鋼板固定效果更肯定，與單側(cè)鋼板固定相比較，其機(jī)械力學(xué)穩(wěn)定性及減少骨折端微動(dòng)方面均具有優(yōu)勢；Ballmer等[4]認(rèn)為內(nèi)外側(cè)雙鋼板支撐固定體現(xiàn)了中心性力學(xué)特點(diǎn)，沒有單側(cè)鋼板偏心性固定的缺陷，其應(yīng)力均勻分布，固定后脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)穩(wěn)定性增加，能有效維持膝關(guān)節(jié)及下肢正常力線。所以，對(duì)于Schatzker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折要達(dá)到良好的維持骨折復(fù)位固定效果，需使用內(nèi)外側(cè)雙側(cè)接骨板。要用內(nèi)外側(cè)雙塊接骨板固定，需使用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合手術(shù)入路。因?yàn)镾chatzker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折常常為高能量損傷所致，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷會(huì)較明顯。此時(shí)若再經(jīng)膝關(guān)節(jié)前方這一相對(duì)缺血區(qū)由一個(gè)切口切開進(jìn)入向兩側(cè)大范圍剝離，并進(jìn)行骨折復(fù)位固定，容易導(dǎo)致切口處皮膚的缺血壞死或延遲愈合、不愈合、感染等問題。所以我們使用雙切口，同時(shí)切口間距離不宜過近。本組病人采用雙側(cè)切口進(jìn)行骨折復(fù)位固定，沒有出現(xiàn)切口的不良并發(fā)癥，骨折固定良好。

對(duì)于Schatzker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折，術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行全面的檢查，準(zhǔn)確的了解病變，以確定治療方案。所以術(shù)前除了常規(guī)的X線片檢查以外，還需要進(jìn)行CT三維重建，可以更準(zhǔn)確了解骨折情況，便于計(jì)劃復(fù)位以及內(nèi)固定；還需進(jìn)行MRI檢查，可以對(duì)膝關(guān)節(jié)的韌帶、半月板及膝關(guān)節(jié)周圍其他軟組織損傷情況進(jìn)一步了解。本組病例術(shù)前MRI檢查發(fā)現(xiàn)大部分病例均有合并韌帶或半月板的損傷。

因?yàn)镾chatzker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折常常為高能量損傷所致，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織會(huì)有不同程度的損傷，術(shù)前的軟組織評(píng)估非常重要，根據(jù)軟組織評(píng)估情況來決定手術(shù)時(shí)機(jī)。若術(shù)前有皮膚挫傷、明顯腫脹或有明顯張力性水泡，尤其是血性水泡，需延期手術(shù)，待軟組織損傷恢復(fù)、腫脹消退、水泡干痂后再行切開內(nèi)固定手術(shù)。本組病例受傷至手術(shù)時(shí)間6～14 d。同時(shí)術(shù)中還需要特別注意對(duì)手術(shù)區(qū)軟組織的保護(hù)，術(shù)中操作輕柔、減少軟組織的剝離范圍。

雖然Schatzker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折都累及脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)髁，但是，總的來說，內(nèi)側(cè)平臺(tái)的粉碎程度要比外側(cè)平臺(tái)輕一些。內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折以劈裂移位為常見，而外側(cè)平臺(tái)骨折可見劈裂、塌陷、劈裂加塌陷等。所以手術(shù)復(fù)位時(shí)常常先復(fù)位內(nèi)側(cè)平臺(tái)，接骨板臨時(shí)單皮質(zhì)固定，然后以內(nèi)側(cè)平臺(tái)作為外側(cè)平臺(tái)的復(fù)位參考標(biāo)志進(jìn)行復(fù)位。偶爾有內(nèi)側(cè)平臺(tái)也為嚴(yán)重的粉碎性骨折，難以找到復(fù)位標(biāo)志，尤其是平臺(tái)的高度及形態(tài)，此時(shí)可以術(shù)前做正常側(cè)脛骨平臺(tái)的X線片作為參照。

由于鎖定接骨板本身對(duì)骨折復(fù)位沒有明顯幫助，所以必須將骨折處良好復(fù)位后在進(jìn)行鎖定接骨板的固定。若平臺(tái)的骨折為劈裂骨折，則予以復(fù)位后用骨盆復(fù)位鉗鉗夾使骨折端加壓，克氏針臨時(shí)固定；若骨折為關(guān)節(jié)面塌陷，則經(jīng)骨折處或由平臺(tái)下開骨窗進(jìn)行抬起復(fù)位至關(guān)節(jié)面平整，平臺(tái)下植入自體髂骨，克氏針臨時(shí)固定。脛骨平臺(tái)髁間復(fù)位也需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訅?，以恢?fù)平臺(tái)的正常寬度。但不宜過度，否則導(dǎo)致平臺(tái)寬度變窄。

[1]Schatzkert J，Mcbroom R，Bruce D.The tibial plateau fracture：The toronto experience 1968-1975[J].Current Orthopaedic Practice,1979,138:94.

[2]何振榮.不同方法對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的治療效果評(píng)價(jià)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(18):112-113.

[3]Mueller KL，Karunakar MA，F(xiàn)rankenburg EP,et al.Bicondylar tibial plateau fractures:a biomechanical study[J].ClinOrthop,2003,412:189-195.

[4]Ballmer FT，Hertel R，Notzli HP.Treatment of tibial plateau fractures with small fragment internal fixation:a preliminary report[J].J Orthop Trauma,2000,14(7):467-474 .