張永紅

(云南省第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，云南 昆明 650032)

糖尿病是以慢性血糖水平增高為臨床特征的代謝性疾病，長期的糖、脂、蛋白代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致視網(wǎng)膜、腎臟、心臟、血管、神經(jīng)系統(tǒng)的慢性進(jìn)行性功能減退和衰竭〔1〕。老年患者由于身體各項機(jī)能減退，更需格外重視用藥的有效性和安全性。當(dāng)2型糖尿病患者已采取飲食、運(yùn)動干預(yù)，同時聯(lián)合口服降糖藥而血糖仍然控制不佳時應(yīng)及早啟用基礎(chǔ)胰島素治療〔2〕。本文探討老年糖尿病患者口服降糖藥血糖控制不佳時的起始胰島素治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2010年9月至2012年9月內(nèi)分泌科診治的2型糖尿病患者236例，符合美國1999年WHO糖尿病專業(yè)委員會標(biāo)準(zhǔn)，年齡＞60歲，平均年齡(73.2±9.3)歲，糖尿病病程≥2年。同時排除1型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥、感染等應(yīng)激情況，以及伴有嚴(yán)重心、腦、腎、消化系統(tǒng)及甲狀腺基礎(chǔ)疾病的患者。入院前通過生活干預(yù)及聯(lián)用≥2種口服降糖藥物治療3個月以上，但血糖控制不佳，空腹血糖(FPG)＞8.0 mmol/L，餐后2 h血糖 (2 h PG)＞11.1 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)＞8%。將入選患者隨機(jī)均分為諾和銳30組和諾和靈30R組，組間性別、年齡、體重指數(shù)、病程均無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者停用原有的口服降糖藥，規(guī)律飲食及活動。兩組患者分別每日早、晚餐前即刻皮下注射諾和銳30和早、晚餐前 30 min皮下注射諾和靈 30R，開始劑量0.5 U·kg－1·d－1。根據(jù)監(jiān)測的血糖值每3 d調(diào)整一次胰島素劑量，以FPG＜8 mmol/L，2 h PG＜10 mmol/L為預(yù)期目標(biāo)。同時記錄低血糖事件，有心慌、冷汗等低血糖癥狀或血糖＜3.9 mmol/L定義為低血糖。低血糖不能自救或出現(xiàn)意識不清，需靜脈應(yīng)用葡萄糖搶救者列為嚴(yán)重低血糖。分別記錄兩組患者治療12 w后的HbA1c、FPG及三餐后4個時點(diǎn)血糖，低血糖及其他不良反應(yīng)的發(fā)生頻率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血糖變化 之前口服降糖藥而效果不佳的患者改用胰島素注射后，F(xiàn)PG和三餐后血糖均顯著下降，治療前后相比具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。諾和銳30組早餐后2 h、晚餐后2 h血糖水平顯著低于諾和靈30R組(P＜0.05)，表明諾和銳30能夠在注射后迅速發(fā)揮降糖效應(yīng)，且效果持久而穩(wěn)定，空腹及午餐后也能達(dá)到與諾和靈30R相似的降糖效果。見表1。

2.2 兩組患者胰島素用量及治療前后HbA1c變化 經(jīng)胰島素皮下注射治療后，兩組患者的HbA1c水平均顯著下降，其中諾和銳30組的HbA1c比例低于諾和靈30R組(P＜0.05);早餐前兩組患者胰島素的用量無顯著差異，而晚餐前的胰島素用量諾和銳30組少于諾和靈30R組，表明較少量的諾和銳30即可較快控制晚餐后血糖(P＞0.05)，組間統(tǒng)計有顯著差異(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 所有入選患者在觀察期間，低血糖的發(fā)生頻次約為92次，其中使用常規(guī)重組人胰島素發(fā)生低血糖62次，嚴(yán)重低血糖12次;使用門冬胰島素期間發(fā)生低血糖30次，嚴(yán)重低血糖6次?？梢娭Z和銳30組發(fā)生低血糖的概率明顯少于諾和靈30R組。除低血糖反應(yīng)外，在治療和觀察初期，有4例皮下注射諾和銳30組的患者出現(xiàn)注射部位過敏性紅色丘疹，伴或不伴輕度局部皮膚瘙癢;2例出現(xiàn)面部及雙下肢輕度水腫，外用抗過敏藥物及觀察隨訪后癥狀消失，不影響使用。而注射諾和靈30R組的患者未見過敏等不良反應(yīng)。見表3。

表1 兩組患者治療前后血糖變化，mmol/L，n=119)

表1 兩組患者治療前后血糖變化，mmol/L，n=119)

與治療前比較:1)P＜0.05;與諾和銳30組治療后比較:2)P＜0.05

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表2 兩組患者胰島素用量及治療前后HbA1c變化，n=119)

表2 兩組患者胰島素用量及治療前后HbA1c變化，n=119)

與諾和銳30組相比:1)P＜0.05

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表3 兩組患者不良反應(yīng)比較〔n(%)〕

3 討論

胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞分泌功能障礙，導(dǎo)致血糖不能控制在生理性波動范圍是2型糖尿病發(fā)病的主要病理機(jī)制。循證醫(yī)學(xué)結(jié)果證實，嚴(yán)格控制血糖使其接近理想水平，減少血糖波動對血管內(nèi)皮的損傷，是預(yù)防和減少糖尿病各種并發(fā)癥的重要措施〔3〕。血糖只能反映某一特定時間點(diǎn)的血糖水平，而HbA1c更能反映一段時期內(nèi)血糖的水平，其診治地位日益受到重視〔4〕。越來越多的研究結(jié)果表明，同時控制血糖和HbA1c能夠明顯減輕或延緩糖尿病慢性微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展〔5〕。

本研究結(jié)果表明，對口服降糖藥耐藥的2型糖尿病患者改用胰島素注射后，F(xiàn)PG及2 hPG、HbA1c均顯著降低，具有較好的治療效果。諾和銳30降低血糖和HbA1c的總體療效優(yōu)于諾和靈30R和普通短效胰島素，與相關(guān)研究結(jié)果相一致〔6〕。

使用胰島素治療糖尿病，最常見和嚴(yán)重的后果莫過于低血糖〔7〕。老年患者大多合并多種臟器功能減退或重要器官疾病，進(jìn)食量較少，容易遺忘，對低血糖反應(yīng)不敏感，使用胰島素治療要特別警惕低血糖。嚴(yán)重低血糖可能誘發(fā)心腦血管系統(tǒng)疾病甚則危及生命〔8〕。諾和靈30R是臨床常用的人胰島素預(yù)混制劑，含有30%可溶性胰島素和70%低精蛋白鋅胰島素混懸液，可以提供基礎(chǔ)量胰島素維持餐前血糖〔9〕。但胰島素六倍體導(dǎo)致吸收延遲，提前30 min注射亦難以控制餐后高血糖。相比之下，諾和銳30是一種快速釋放的人胰島素類似物，含30%可溶性門冬胰島素和70%精蛋白門冬胰島素，其活性成分為門冬胰島素〔10〕。由于其特殊結(jié)構(gòu)既保留了胰島素的生物活性，又能減少其自身的結(jié)合，可以較好地模擬和替代餐時胰島素的分泌，對于餐后血糖的控制更有利。本文中諾和銳30早餐前、晚餐前注射后體現(xiàn)了更快的降血糖作用。

在藥物安全性方面，門冬胰島素能顯著減少低血糖，尤其是夜間和嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，更適用于老年糖尿病患者〔11〕。但門冬胰島素畢竟是胰島素類似物，它與人體胰島素結(jié)構(gòu)上的細(xì)微差異可能是導(dǎo)致過敏、水腫等不良反應(yīng)的重要因素。但本研究涉及的患者，不良反應(yīng)輕微而短暫，不影響臨床使用。在治療2型糖尿病的選擇和胰島素的用量方面，還有一些注射諾和銳30聯(lián)合口服降糖藥物的嘗試。劉小蘭等〔12〕研究結(jié)果顯示，聯(lián)合口服降糖藥和注射門冬胰島素可以增效減量，是可以進(jìn)一步探索的方案。綜上所述，諾和銳30是糖尿病患者進(jìn)入胰島素治療的理想選擇之一，尤其適用于口服降糖藥物血糖控制欠佳的老年患者。

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11 陳雪輝，王 濤，曹 萌，等.賴脯胰島素對初診2型糖尿病患者血糖及胰島功能的影響〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012;14(7):1220-1.

12 劉小蘭，章文俊，張秀軍，等.阿卡波糖片聯(lián)合精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液(25R)治療口服藥失效的老年2型糖尿病臨床探討〔J〕.中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2011;28(7):679-81.