蔣 紅，王 靈，王新玲，馮 銳，章迎春，屠玲玲，陳 煒

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院精神衛(wèi)生科，浙江 杭州 310016)

廣泛性焦慮癥(GeneralizedAnxiety Disorder，GAD)和抑郁癥 (Major Depression，MDD)的臨床診斷依靠癥狀表現(xiàn)，但有部分患者因?yàn)橐钟艉徒箲]癥狀合并存在，導(dǎo)致對(duì)二者診斷鑒別的困難，雖然共病(comorbidity)概念的提出解決了這樣的困境，但無(wú)論是概念提出的出發(fā)點(diǎn)，還是臨床發(fā)展的結(jié)局，共病均為過(guò)渡性診斷，因此，尋找兩者生物學(xué)差異成為熱點(diǎn)。有研究認(rèn)為，GAD、MDD與神經(jīng)電生理的關(guān)系密切［1-2］可能成為鑒別兩者的一個(gè)可靠指標(biāo)。為此，作者對(duì)兩組患者進(jìn)行皮膚交感反應(yīng)(Sympathetic skin response，SSR)檢查，并與健康對(duì)照組進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 廣泛性焦慮癥組(GAD組)和抑郁癥組(MDD組)患者入組標(biāo)準(zhǔn) (1)符合中國(guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版有關(guān)GAD和MDD的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)無(wú)嚴(yán)重軀體疾病及合并其他精神疾病;(3)入組前未進(jìn)行藥物治療;(4)GAD組:漢密頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)≥15分，漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)≤12分;MDD組:HAMD≥18分，HAMA≤10分。兩組各入組30例，均為2007年2月至2008年6月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院精神衛(wèi)生科門(mén)診患者。HAMA、HAMD檢查由對(duì)診斷不知情的心理測(cè)量室人員評(píng)定。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部對(duì)象均對(duì)本研究知情及簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 GAD組 共30例，男14例，女16例;年齡18～57歲，平均(39±13)歲;病程0.4～15年，中位數(shù)1.2年。

1.1.3 MDD組 共30例，其中男12例，女18例;年齡27～56歲，平均(39±11)歲;病程0.3～18年，中位數(shù)1.5年。

1.1.4 健康對(duì)照組(HC組) 共30名，均來(lái)源于本院健康體檢者，無(wú)重大軀體疾病和精神疾病史;男11名，女19名;年齡20～55歲，平均(38±12)歲。

經(jīng)檢驗(yàn)，3組對(duì)象性別、年齡等方面的差異均無(wú)顯著性意義(P＞0.05)。GAD組與MDD組患者的起病年齡、病程等的差異均無(wú)顯著性意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 臨床治療 所有患者接受8周的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI)治療;其中 MDD 組采用氟西汀治療，GAD組選擇帕羅西汀。MDD組、GAD組治療前和治療第8周末，分別采用HAMD、HAMA進(jìn)行癥狀評(píng)定。

1.2.2 電生理檢測(cè) (1)檢測(cè)儀器:采用Dantec公司生產(chǎn)的Keypoint肌電圖/誘發(fā)電位儀進(jìn)行檢測(cè)，記錄電極采用2對(duì)表面電極。(2)檢測(cè)條件:實(shí)驗(yàn)室環(huán)境安靜，室溫保持在22～24℃，受試者皮膚溫度保持在30～36℃;保持清醒、放松、仰臥位，呼吸規(guī)則、平穩(wěn)。(3)檢測(cè)方法:記錄電極置于手掌掌心，參考電極置于手背;刺激電極位于右側(cè)腕部正中神經(jīng)處。強(qiáng)度為20 mA，電刺激時(shí)程0.1 ms，帶通0.5～20 Hz，每次刺激間隔在90 s以上，以減少受刺激部位的適應(yīng)性。(4)檢測(cè)指標(biāo):檢測(cè)病例組和對(duì)照組 SSR潛伏期(Latency，LAT)和波幅(Amplitude，AMP)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 顯著性分析采用SPSS 13.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)方法包括χ2檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性分析采用MATLAB2009B進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸方法，相關(guān)系數(shù)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 GAD組與 MDD組治療前 SSR比較MDD組的SSR潛伏期明顯延長(zhǎng)，GAD組潛伏期縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);MDD組波幅明顯低平，而GAD組波幅明顯增高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。詳見(jiàn)表1。

表1 GAD組患者與MDD組患者的電生理參數(shù)比較Table 1 Comparison of electrophysiologic parameters between GAD and MDD group

2.2 GAD組、MDD組SSR治療前后比較及與對(duì)照組指標(biāo)的比較 見(jiàn)表2和表3。從兩表中可見(jiàn)，與正常組比較，兩組治療前SSR波幅和潛伏期的差異均有顯著性意義(P＜0.05)。治療后GAD組的SSR潛伏期和MDD組的波幅，接近于對(duì)照組(P＞0.05);而GAD組的波幅和MDD組的潛伏期治療后8周與正常組比較，仍有顯著性差異(P＜0.05)。同時(shí)，MDD組與GAD組治療8周后的SSR潛伏期和波幅比較，差異有顯著性意義(P＜0.05)。MDD組的HAMD和GAD組的HAMA治療前與正常組比較，差異有顯著性意義(P＜0.05)，治療8周后，與正常組比較差異均無(wú)顯著性意義。

表2 GAD組治療前后及與對(duì)照組指標(biāo)的參數(shù)比較(n=30)Table 2 Comparisons of parameters before and after treatment in GAD group and the control group(n=30)

2.3 不同組別的SSR各參數(shù)的分布圖 詳見(jiàn)圖1。從分布圖可見(jiàn)，三個(gè)不同組別的SSR的潛伏期與波幅具有顯著的聚類(lèi)效果。

2.4 SSR與 HAMA、HAMD相關(guān)性 應(yīng)用MATLAB2009B，將SSR的潛伏期和波幅作為多元線(xiàn)性回歸的輸入值，發(fā)現(xiàn) SSR各參數(shù)與HAMA和HAMD呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.57 和0.73。見(jiàn)圖 2、3。

表3 MDD組治療前后及與對(duì)照組指標(biāo)的參數(shù)比較(n=28△)Table 3 Comparisons of parameters before and after treatment in MDD group and the control group(n=28△)

3 討論

圖3 SSR各參數(shù)與HAMA的相關(guān)性Fig.3 The SSR parameters with HAMA

廣泛性焦慮與抑郁癥在臨床上有許多癥狀相互重疊，睡眠障礙、食欲改變、易激惹、軀體不適主訴、注意力不集中、精力減退是GAD與MDD 最為常見(jiàn)的共同癥狀［3-4］。Hunt等［5］報(bào)告，39.3%的GAD共病MDD。要區(qū)分兩者往往存在一定的困難，因而影響療效。有學(xué)者［6-7］應(yīng)用免疫學(xué)、內(nèi)分秘和單胺遞質(zhì)方面的差異來(lái)鑒別這兩種疾病，反映疾病的嚴(yán)重程度及治療效果的可能性。結(jié)果顯示，MDD患者血清IL-2、SIL-6R、IL-8水平高于正常;GAD患者IL-2、IL-8水平高于對(duì)照組，但I(xiàn)L-6水平明顯低于對(duì)照組。在電生理方面，睡眠腦電圖［8］研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥為眼快動(dòng)睡眠(REM)潛伏期縮短;而GAD第I、Ⅱ時(shí)相睡眠延長(zhǎng)，REM睡眠減少。

本研究應(yīng)用電生理技術(shù)SSR顯示，GAD組患者治療前SSR的潛伏期縮短，波幅明顯增高。經(jīng)8周治療后，SSR潛伏期基本恢復(fù)正常，HAMA評(píng)分也恢復(fù)正常，SSR與HAMA呈正相關(guān)。而MDD組SSR治療前末端潛伏期明顯延長(zhǎng)，波幅明顯降低，有2例波形消失，與國(guó)內(nèi)鄭旭寧、畢涌等［9-10］的研究結(jié)果相似。經(jīng)8周治療后，MDD組波形缺失的2例患者的波形均引出，但與對(duì)照組比較未完全恢復(fù)正常。本研究中兩組患者的SSR表現(xiàn)的潛伏期與波形的改變有顯著性差異(P＜0.001)。8周治療后，兩組患者均有明顯好轉(zhuǎn)。但與對(duì)照組比較，MDD組患者的潛伏期還沒(méi)完全恢復(fù)正常，GAD組的波幅與對(duì)照組還有一定差別。國(guó)外Agelink和Post［11-12］等研究認(rèn)為，成功的抗抑郁治療后，仍有可能殘留有一些神經(jīng)電生理學(xué)效應(yīng)不能恢復(fù)正常，提示至少有一定比例的自主神經(jīng)癥狀與抑郁癥的癥狀和病情嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，可能是抑郁癥本身的特征性標(biāo)志。我們認(rèn)為經(jīng)8周治療后，雖然患者的臨床癥狀、HAMA和HAMD評(píng)分已好轉(zhuǎn)，但電生理指標(biāo)的好轉(zhuǎn)可能滯后于臨床癥狀的好轉(zhuǎn)。這進(jìn)一步提示，患者臨床癥狀改善后，需更長(zhǎng)時(shí)間的鞏固治療才能停藥。此外，本研究結(jié)果可見(jiàn)不同組別的SSR參數(shù)有明顯的聚類(lèi)效果，說(shuō)明SSR參數(shù)有助于GAD與MDD的鑒別。

雖然本研究是一個(gè)小樣本、急性期的觀(guān)察，但研究結(jié)果提示，SSR檢測(cè)可能成為臨床區(qū)分GAD與MDD的一個(gè)指標(biāo)，同時(shí)對(duì)治療效果的觀(guān)察有一定的幫助。今后需要擴(kuò)大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的跟蹤來(lái)證實(shí)。

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