周 晨，金海燕，李建華，胡智勇 綜述

(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院1.麻醉科、2.心胸外科，浙江 杭州 310003)

漏斗胸系指胸骨中下段與其相連兩側(cè)肋骨異常向后彎曲、凹陷，呈漏斗樣的胸廓畸形，是兒童中最常見的先天性胸壁畸形，人群發(fā)生率大約 1/1000，男女比例約為 4∶1［1-4］。對患漏斗胸的年長兒來說，不僅心理上存在不適感，其心肺功能也會受到影響，尤其在劇烈運動的時候［5-6］。1998年美國醫(yī)師 Nuss報道了胸腔鏡監(jiān)視下的微創(chuàng)手術［7］。此術式雖然避免了過去Ravitch手術需切除肋軟骨、胸骨截骨等帶來的巨大創(chuàng)傷［8］，但Nuss術通過胸腔兩側(cè)的肋間隙置入矯形鋼板，其造成的疼痛程度卻不亞于開胸術［9-10］。強烈的疼痛刺激，常導致術后患兒失眠，或因懼怕疼痛而不敢咳嗽排痰發(fā)展成為肺炎，甚至有因術后疼痛而長期采取保護性體位導致脊柱側(cè)彎，需行二次手術矯治的情況發(fā)生［11-12］。此外，兒童時期的疼痛經(jīng)歷可能會影響到今后對疼痛刺激的敏感性［13］。因此，有效解決術后疼痛對于患兒術后各系統(tǒng)功能的恢復就顯得極其重要?，F(xiàn)就兒童漏斗胸Nuss術后疼痛的影響因素、鎮(zhèn)痛方式、藥物不良反應的研究進展予以分析。

1 Nuss術后疼痛的影響因素

Nuss術雖然是微創(chuàng)手術，但因強制性在胸腔置入矯形鋼板，患兒術后常常感覺疼痛劇烈，而影響該手術的術后疼痛的因素卻為多方面的。Grosen等［14］研究發(fā)現(xiàn)，術后阿片類藥物的用量與漏斗胸的嚴重程度有關。術前漏斗胸深度每增加1 cm，術后嗎啡的用量就將增加6%。同時，該研究還發(fā)現(xiàn)，年齡及體重也是影響Nuss術后疼痛的重要因素:12～18歲患兒術后嗎啡的用量較7 ～11歲的患兒增加了75%;體重每增加1 kg，術后嗎啡的用量則將增加0.9% 。Weber和 Nagasao［15-16］的研究也證實了手術對胸壁的刺激程度與患者的年齡有關。值得注意的是，Nuss術后疼痛的部位也與年齡有關。Nagasao等［17］對12例14歲以下的兒童患者和13例18歲以上的成人患者研究發(fā)現(xiàn)，兒童組的術后疼痛部位集中在胸部，而成人組的術后疼痛部位主要發(fā)生在背部，表示漏斗胸嚴重程度的Haller指數(shù)［18］在兩組間卻無統(tǒng)計學差異。這可能與兒童和成人胸廓的彈性度不同有關。從生物力學角度來講，兒童的肋軟骨較柔軟，骨化程度小，因此胸骨容易被抬高，而背部肋骨骨化程度高，前胸壁形態(tài)改變產(chǎn)生的應力對背部影響不大。對成人來說，肋軟骨較兒童的堅硬，矯形時需要將鋼板升高到一定高度來提升胸骨，而矯形鋼板產(chǎn)生相反的作用力傳遞到后背部，引起此處的劇烈疼痛。此外，成人術后疼痛的嚴重程度高于兒童［17］，說明通過Nuss術對胸壁進行矯形，成人較兒童困難得多。這也從另一方面說明了為什么成人術后并發(fā)癥的發(fā)生率要高于兒童［19-20］。

2 Nuss術后鎮(zhèn)痛方式

2.1 硬膜外鎮(zhèn)痛 經(jīng)胸段硬膜外穿刺置管鎮(zhèn)痛被認為是Nuss術的經(jīng)典術后鎮(zhèn)痛方式［21］，常選擇 T4 ～T9 脊椎間隙作為穿刺點［14，21-25］，置管深度約為 2 ～ 4 cm［22，24-25］，鎮(zhèn)痛藥物則通常選用局麻藥復合阿片類藥物。

Yapici等［21］報道，Nuss術后的 3例患者，經(jīng)T8～T9硬膜外導管3 ml/h持續(xù)輸注0.25%左旋布比卡因后，其中2例患者仍感覺劇烈疼痛，直至又經(jīng)硬膜外給予嗎啡2 mg后才緩解。除了局麻藥復合阿片類藥物外，Cucchiaro等［26］還研究了經(jīng)硬膜外持續(xù)給予局麻藥復合可樂定對Nuss術后患兒的鎮(zhèn)痛效果。該研究將患兒分為布比卡因+芬太尼組、布比卡因+可樂定組及布比卡因+芬太尼+可樂定組，發(fā)現(xiàn)3組術后鎮(zhèn)痛效果相似，但布比卡因+可樂定組的不良反應發(fā)生最少，證明經(jīng)硬膜外持續(xù)給予布比卡因+可樂定可以替代布比卡因+芬太尼，從而減少后者所產(chǎn)生的不良反應。

Walaszczyk等［22］比較了經(jīng)硬膜外持續(xù)給予羅哌卡因+芬太尼和經(jīng)皮下給予嗎啡對Nuss術后鎮(zhèn)痛的效果，發(fā)現(xiàn)前者不需要經(jīng)靜脈給予額外的嗎啡，而后者不僅需要增加嗎啡用量，且該組患兒的心率和血壓均較前者升高，證明經(jīng)硬膜外持續(xù)給予局麻藥復合阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于單純經(jīng)皮下給予阿片類藥物。

2.2 靜脈鎮(zhèn)痛 經(jīng)靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物通常分為患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia，PCA)和持續(xù)輸注(continuous infusion，CI)兩種方式。Rugyte等［27］將33例 Nuss術后患兒分為PCA組(21例)和CI組(12例)，均經(jīng)靜脈給予一定劑量的嗎啡及非甾體類消炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)術后第1天和第2天兩組患兒消耗嗎啡的劑量及術后42 h內(nèi)疼痛評分均無統(tǒng)計學差異，阿片類藥物對兩組患兒的呼吸影響事件少見且無統(tǒng)計學差異。國內(nèi)秦培順等［28］對漏斗胸矯正術術后的患兒用不同持續(xù)輸注速度的芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛泵行 PCA，認為0.3 μg/(kg·h－1)芬太尼持續(xù)泵注是小兒漏斗胸矯正術術后一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法。

2.3 經(jīng)硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛和經(jīng)靜脈PCA兩種鎮(zhèn)痛方式的比較 Butkovic等［24］比較了經(jīng)硬膜外持續(xù)給予布比卡因+芬太尼和經(jīng)靜脈給予芬太尼PCA對Nuss術后鎮(zhèn)痛的效果，發(fā)現(xiàn)硬膜外組和PCA組的患兒術后疼痛評分、鎮(zhèn)靜深度、血壓、心率及呼吸頻率都無統(tǒng)計學差異，因此認為經(jīng)靜脈PCA能達到和經(jīng)硬膜外持續(xù)給藥一樣的效果，鑒于硬膜外穿刺的并發(fā)癥及風險，推薦靜脈PCA用于兒童Nuss術后鎮(zhèn)痛。Soliman等［23］也做了類似的研究，發(fā)現(xiàn)麻醉后在恢復室期間，硬膜外組患兒的疼痛評分要高于靜脈PCA組，而在這個時間點之后，硬膜外組的疼痛評分要低于靜脈PCA組。Soliman等認為，經(jīng)硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛要優(yōu)于靜脈PCA，因為當患兒從上述鎮(zhèn)痛方式轉(zhuǎn)為口服止痛藥時，硬膜外組的患兒此時疼痛較靜脈PCA組輕微。然而，St Peter等［29］的研究卻得到了完全相反的結(jié)果。該研究發(fā)現(xiàn)，在術后當天，靜脈PCA組患兒的疼痛評分要高于硬膜外組，術后第2天兩組患兒疼痛評分基本相同，而術后第4～5天靜脈PCA組的疼痛評分要低于硬膜外組。此外，硬膜外組患兒因各種原因呼叫麻醉醫(yī)師的頻率也高于靜脈PCA組。鑒于經(jīng)硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛的花費高、操作時間長及有創(chuàng)性，St Peter等認為靜脈PCA的優(yōu)勢更明顯些。

2.4 多模式鎮(zhèn)痛 即通過聯(lián)合應用多種鎮(zhèn)痛方式和各種不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物來滿足術后鎮(zhèn)痛的需要，減少運用單一鎮(zhèn)痛方式和藥物引起的不良反應［30］。在臨床實踐中，術后早期，患兒常在經(jīng)硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛的基礎上同時經(jīng)靜脈或口服給予止痛藥，而數(shù)天后疼痛刺激逐漸減弱，當患兒能耐受時，則改為完全口服止痛藥。這類止痛藥主要為NSAIDs類，包括對乙酰氨基酚、布洛芬、酮洛芬、酮咯酸、雙氯芬酸等［14，23，27］。

3 術后鎮(zhèn)痛相關并發(fā)癥及藥物不良反應

3.1 術后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥 有理論認為，Nuss術后行硬膜外鎮(zhèn)痛，患兒因創(chuàng)傷部位疼痛減輕，可深呼吸，避免了靜脈應用阿片類藥物引起呼吸抑制的風險，但硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥發(fā)生率卻高達 16% ～ 35%［22，31］，包括單側(cè)阻滯、鎮(zhèn)痛平面不滿意、留置導管脫出等，常需要調(diào)整留置導管位置及藥物輸注速率［14］。值得注意的是，有報道稱于T4～T5留置的硬膜外導管，如輸注速率過快會有增加 Horner綜合征發(fā)生的風險［22］。經(jīng)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛造成永久性神經(jīng)損傷在成人的發(fā)生率約為 0.07%［32］，而在兒童中卻較少見。

3.2 藥物不良反應

3.2.1 呼吸抑制 持續(xù)經(jīng)硬膜外或靜脈輸注小劑量阿片類藥物對呼吸影響不大。Peter等［29］研究發(fā)現(xiàn)110例患兒中，當經(jīng)硬膜外給予0.1%羅哌卡因0.3 ml/(kg·h－1)+芬太尼0.6 μg/(kg·h－1)+ 可樂定 0.45 μg/(kg·h－1)或經(jīng)靜脈給予氫嗎啡酮 5 ～6 μg/(kg·h－1)時，沒有1例發(fā)生呼吸抑制。阿片類藥物即使引起呼吸抑制，通常也是可逆的。Rugyte等［27］研究顯示，33例 Nuss術后鎮(zhèn)痛患者，共有6例患兒需要氧氣支持，5例吸氧后好轉(zhuǎn)，1例送入重癥監(jiān)護室治療，術后胸片證實患兒有兩側(cè)氣胸，考慮與手術有關。加強術后持續(xù)氧飽和度監(jiān)測和吸氧對減少術后呼吸抑制的發(fā)生十分重要。

3.2.2 惡心嘔吐 研究顯示，兒童Nuss術經(jīng)硬膜外或靜脈給予阿片類藥物可引起惡心嘔吐，發(fā)生率分別介于7%～29%和15%～47.6%［22-23，25，27，29］之間。Grosen 等［14］報道，通過將硬膜外鎮(zhèn)痛的藥物改為純局麻藥可解決這一問題。而其他研究則顯示［33-34］，在術后鎮(zhèn)痛的同時若給予患者適量的NSAIDs類藥物，可以減少阿片類藥物的用量，進而降低惡心嘔吐的發(fā)生率。

3.2.3 其他不良反應 藥物引起的不良反應還有尿潴留、皮膚瘙癢等。尿潴留多見于硬膜外鎮(zhèn)痛，據(jù) Lejus等［35］報道約為17%，可通過留置導尿管解決這一問題。皮膚瘙癢則與阿片類藥物關系密切。Cucchiaro等［26］研究顯示，硬膜外給予局麻藥復合芬太尼組的患兒的皮膚瘙癢發(fā)生率要高于局麻藥復合可樂定組。而Soliman等［23］認為，經(jīng)硬膜外給予局麻藥復合氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛的患兒皮膚瘙癢發(fā)生率要低于給予局麻藥復合芬太尼的患兒。

4 展望

疼痛被稱作第5大生命體征，有研究表明，新生兒即能感受疼痛，若疼痛治療不充分，更可能會引起日后痛覺異常［36］。因此，小兒術后鎮(zhèn)痛非常重要。然而，由于長期以來對小兒疼痛的認識不足和藥物在兒童的應用限制，以及對鎮(zhèn)痛藥物副作用的過度擔心，我國的兒童術后疼痛治療相對于成人來說嚴重滯后。目前兒童Nuss術后鎮(zhèn)痛的大量研究，多主張實施多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療。而如何將影響Nuss術后疼痛因素與患兒的個體差異相結(jié)合，運用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療，制定個性化術后鎮(zhèn)痛方案，達到最佳鎮(zhèn)痛效果仍需進一步研究。

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