雒宏毅

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是膽道外科常用的手術(shù)，分為順行性（由膽囊管開始）切除和逆行性（由膽囊底部開始）切除2 種[1]。本研究以調(diào)查問卷的方式對(duì)采用復(fù)雜膽囊腹腔鏡手術(shù)治療的178例患者進(jìn)行研究，對(duì)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流出血量和術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為復(fù)雜膽囊應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療提臨床數(shù)據(jù)和理論依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以岐山縣醫(yī)院2008年3月～2012年7月收治的復(fù)雜膽囊腹腔鏡手術(shù)患者178 例為研究對(duì)象，年齡36～73 歲，平均（55±17）歲。男97 例，年齡37～71 歲，平均年齡（56±17）歲；女81 例，平均年齡（53±17）歲?；颊咧饕呐R床表現(xiàn)為右上腹絞痛，并呈陣發(fā)性加劇，部分患者有向右肩胛區(qū)和/或胸背部放射性疼痛。患者入院疾病分別為：?jiǎn)渭冃阅懩已?9 例，急性化膿性膽囊炎39 例，膽結(jié)石45 例，壞疽性膽囊炎23例，膽囊穿孔12 例。

1.2 研究方法 主要應(yīng)用調(diào)查問卷方式對(duì)患者進(jìn)行研究，調(diào)查問卷是完全一致的選項(xiàng)式問卷調(diào)查表，其主要調(diào)查內(nèi)容包括：患者一般資料，工作資料，生活、飲食、疾病情況，疾病治療情況以及預(yù)后等。其中，對(duì)入選患者和（或）患者家屬詳細(xì)說明該研究方法、主要內(nèi)容和目的，患者及其家屬知情并同意后進(jìn)行下一步研究，研究過程和結(jié)果對(duì)患者隱私給予保護(hù)。

1.3 治療措施 患者均采取院內(nèi)常規(guī)加強(qiáng)性護(hù)理，依據(jù)患者疾病情況采取針對(duì)性護(hù)理和相應(yīng)疾病的對(duì)癥護(hù)理，住院期間對(duì)所有患者病情進(jìn)行嚴(yán)密觀察。

手術(shù)方法：本研究入選患者均采用氣管插管麻醉，應(yīng)用三孔法腹腔鏡手術(shù)方式進(jìn)行手術(shù)。其主要手術(shù)步驟如下：在臍下緣應(yīng)用10 mm穿刺套管建立第一孔，此孔作為腹腔鏡觀察孔，應(yīng)用CO2常規(guī)建立氣腹；于患者劍突下方偏右側(cè)建立第二孔(10 mm)，此孔作為腹腔鏡手術(shù)操作孔；于患者右鎖骨中線肋緣下方及右腋前線肋緣下方之間建立第三孔(5 mm)，具體位置詳見圖1。手術(shù)術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行體位的調(diào)試，患者基本滿足頭抬高30°位，身體向左傾斜20°位，助手應(yīng)用腹腔鏡盡量顯露膽囊三角，術(shù)者對(duì)膽囊進(jìn)行治療性操作[2]。

圖1 三孔法腹腔鏡術(shù)膽囊切除切口位置圖

2 結(jié)果

所有患者在入院12～72 h進(jìn)行手術(shù)治療，并獲得手術(shù)成功，無死亡患者?；颊呤中g(shù)時(shí)間在38～110 min，平均手術(shù)時(shí)間(56.3±7.4)min；術(shù)中出血量在90～250 mL，平均為(142.6±10.1)mL；所有患者術(shù)后應(yīng)用腹腔引流管引流，引流量均低于12 mL/d；患者住院時(shí)間在3～12 d，平均為(10.1±3.4)d。術(shù)后2 例患者出現(xiàn)切口感染，經(jīng)治療均好轉(zhuǎn)，余者未見明顯并發(fā)癥。

3 討論

LC是以一種特制導(dǎo)管插進(jìn)腹膜腔，再注入二氧化碳2～5 L，達(dá)到一定壓力后再在您的腹部開3 個(gè)0.5～1.5 cm的小洞，解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈，然后切除包括結(jié)石在內(nèi)的整個(gè)膽囊[3]。如果膽囊體積過大，可將膽囊移至腹壁穿刺口，切開膽囊，吸引器吸出膽汁，或夾出結(jié)石，膽囊塌陷后即能將其取出體外。然后于腹腔鏡操作下，很仔細(xì)小心地取下膽囊。手術(shù)需時(shí)30 min～1.5 h，簡(jiǎn)單而安全[4]。本方法治療該類疾病有以下幾種優(yōu)點(diǎn)：（1）創(chuàng)傷小：該治療方法只是在患者腹部采取了3 個(gè)微小切口，其長(zhǎng)度在5～10 mm，術(shù)后患者體表幾乎不殘留瘢痕，因此很多患者易于接受；（2）輕微疼痛感：患者疼痛感小主要因素為手術(shù)創(chuàng)傷小和手術(shù)麻醉方式，術(shù)中患者無明顯感覺；（3）患者恢復(fù)時(shí)間短：該手術(shù)方式大大減少了切割手術(shù)對(duì)臟器造成的損傷，無論在體表還是在體內(nèi)該手術(shù)方式對(duì)體內(nèi)器官傷害均較小，使患者術(shù)后易于恢復(fù)；（4）術(shù)中和術(shù)后出血少：術(shù)中和術(shù)后出血量均較少，手術(shù)術(shù)野清晰，加之先進(jìn)的凝血措施，均減少了術(shù)中和術(shù)后出血量；（5）住院時(shí)間短：患者治療后6～8 h即可下床，12～24 h患者排氣后即可進(jìn)食，3～5 d即可出院，7 d左右基本恢復(fù)。本研究過程中，患者手術(shù)時(shí)間在38～110 min，平均手術(shù)時(shí)間(56.3±7.4)min；患者術(shù)中出血量在50～250 mL，平均為(142.6±10.1)mL；所有患者術(shù)后應(yīng)用腹腔引流管引流，引流量均低于12 mL/d；患者住院時(shí)間在3～12 d，平均為(10.1±3.4)d。術(shù)后2 例患者出現(xiàn)切口感染，經(jīng)治療均好轉(zhuǎn)，余者未見明顯并發(fā)癥。研究結(jié)果與相關(guān)臨床報(bào)道一致[5]。

本研究手術(shù)方式均采用三孔式腹腔鏡手術(shù)方法對(duì)患者進(jìn)行治療，由于本研究患者均為復(fù)雜性膽囊腹腔鏡治療，因此手術(shù)過程中均有不同程度的障礙。其主要原因?yàn)榛颊吣懩医Y(jié)構(gòu)復(fù)雜、膽道和血管解剖變異較大，其結(jié)構(gòu)的畸形給腹腔鏡下膽囊治療造成了諸多障礙[6]。

現(xiàn)代研究對(duì)LC的適應(yīng)證有所擴(kuò)展，如慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎、膽總管結(jié)石、梗阻性黃疸、膽囊頸部結(jié)石嵌頓以及膽囊三角區(qū)有粘連等均可應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療[7]。因此，復(fù)雜性膽囊應(yīng)用腹腔鏡下切除術(shù)有較大的困難，通過熟練掌握腹腔鏡手術(shù)治療方法和技能，采用復(fù)雜膽囊切除手術(shù)方式能夠取得較好的臨床療效。

[1]盧偉堅(jiān).108 例老年急性膽囊炎手術(shù)治療臨床分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2012,8(6):110-111.

[2]陸國強(qiáng),許吟楓.復(fù)雜膽囊腹腔鏡手術(shù)治療179 例[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,33(1):75-76.

[3]吳文軍，劉劍波，郭建利，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與治療[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009,15（33）：92-94.

[4]蔡茂江.復(fù)雜膽囊腹腔鏡手術(shù)治療60 例報(bào)告[J].心理醫(yī)生（下半月版）,2012(3):368-369.

[5]鐘華,張宗明,宿硯明,等.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)252例[J].世界華人消化雜志,2006,14(14):1433-1436.

[6]邵天松,伍冀湘,梁杰雄,等.急性膽囊炎的腹腔鏡手術(shù)治療體會(huì)(附212 例報(bào)告)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(9):821-823.

[7]汪斌,丁佑銘,張愛民,等.困難性腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)方法探討[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(10):931-934.