黎家華 梁壽學

抗菌藥物是應用最為廣泛的一類藥物，涉及臨床各專業(yè)科室。但其臨床應用存在較為嚴重的不合理現(xiàn)象，由此導致抗菌藥物相關(guān)不良反應增加、患者醫(yī)療負擔上升，更為嚴重的后果在于抗菌藥物濫用導致細菌耐藥流行，可能致人類進入無藥可用的“后抗生素”時代?，F(xiàn)對貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院 2011年1-12月臨床送檢標本分離出的 612 株細菌及其對部分抗菌藥物的耐藥性做分析，為臨床抗菌藥物應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 612 株細菌全部來自貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院臨床患者標本（包括痰液、尿液、血液、糞便、膿液、陰道分泌物、傷口滲出液、腹腔積液、引流液、抽出液等）分離出的細菌。其中，分泌物 334 株（55.67%），尿液 60 株（10.00%），痰液 51 株（8.50%），膿液 47 株（7.68%），糞便 33 株(5.39%),抽出液 28 株（4.58%），引流液 11 株（1.83%），咽拭子 10 株（1.63%），宮頸拭子 9 株（1.47%），血液 4 株（0.67%），腦脊液等其他合計 25 株（4.08%）。

1.2 藥敏試驗方法及敏感度判定標準 采用改良Kirby Baller法，并以臨床標準菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC13883 作質(zhì)量控制。各種抗菌藥物判定標準，參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（2006 第三版）[1]和CLSI抗菌藥物敏感性試驗標準（2010年版）的規(guī)定標準[2]。

2 結(jié)果

2.1 收集菌株數(shù)及其構(gòu)成 2011年共送檢標本 2562 份，收集分離菌株 612 株，其中陽性菌 108 株，占 17.64%；陰性桿菌 504 株，占 82.35%；多重耐藥 35 株，占 5.83%。具體構(gòu)成見表1。

2.2 細菌耐藥情況 2011年未分離到或僅分離到極少量化膿鏈球菌、志賀菌，其他常見細菌耐藥率見表2、表3。

3 討論

監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，臨床常見革蘭陽性致病菌—葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥情況較嚴重。金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌菌、松鼠葡萄球菌對氨芐西林、紅霉素、青霉素G、復方磺胺甲噁唑、四環(huán)素的耐藥率在 40%～88%；表皮葡萄球菌對氨芐西林、紅霉素、青霉素G、復方磺胺甲噁唑的耐藥率在 67%～100%；葡萄球菌屬對以上幾類藥以外的抗菌藥保持了較好的抗菌作用。糖肽類的萬古霉素依然對葡萄球菌具有良好的抗菌活性，沒有耐藥菌株發(fā)現(xiàn)。腸球菌是臨床院內(nèi)感染常見細菌，可以引起敗血癥、泌尿道感染腹腔感染等，臨床一般選擇大劑量青霉素、氨芐西林等治療，二線藥物為萬古霉素、替考拉寧。本次監(jiān)測發(fā)現(xiàn)腸球菌對頭霉素類、紅霉素、一、二代頭孢菌素、復方磺胺甲噁唑、四環(huán)素的耐藥率為 100%；對氨芐西林、喹諾酮類的環(huán)丙沙星及左氧氟沙星、青霉素G、加酶抑制劑的復合制劑的頭孢哌酮舒巴坦、萬古霉素均無耐藥，但出現(xiàn)了對替考拉寧的耐藥菌株，值得高度關(guān)注。

表1 各主要細菌及其構(gòu)成比

本次監(jiān)測以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為代表的革蘭陰性腸桿科細菌占所有臨床分離菌株的 51.2%，為最常見的臨床分離細菌，主要引起呼吸道、泌尿道、腸道、腹腔、傷口及全身感染，耐藥現(xiàn)象嚴重。但不同菌種耐藥情況不盡相同。大腸埃希菌在被測的 22 個藥物中，有 9 個耐藥率在 40%以上，其中對氨芐西林、阿莫西林+棒酸、頭孢呋辛、一代頭孢菌素、復方磺胺甲噁唑、哌拉西林的耐藥率則在 50%以上；對三代頭孢菌素耐藥率在 28%左右，屬于中等耐藥細菌；對氟喹諾酮類耐藥率在 38%左右，低于文獻報道的大于 60%的水平[3]，這與我院近年嚴格按照衛(wèi)生部 2009年第 38 號文件精神加強抗菌藥物管理、嚴格喹諾酮類藥物使用有重要關(guān)系；肺炎克雷伯菌對氨基糖苷類耐藥率低于 22%，余同大腸埃希菌耐藥情況相似。

近年來，由于臨床大量應用廣譜抗菌藥物，如三代、四代頭孢菌素、碳青霉烯類藥物、氟喹諾酮類藥物等，以銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等非發(fā)酵革蘭陰性條件致病菌被大量選擇成為感染病原菌[4]。本次監(jiān)測中，該類細菌分離率占 25.66%，占本次臨床分離細菌的第二位，臨床常用加酶抑制劑

的復合制劑、氨基糖苷類、碳青霉烯類藥物治療。本次監(jiān)測中，銅綠假單胞菌對加酶抑制劑的復合制劑、氨基糖苷類的耐藥率不超過 10%，而對碳青霉烯類的耐藥率則超過了 50%，高出文獻報道的 45.61%～47.34%水平[5]，屬高度耐藥，值得關(guān)注；鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類、加酶抑制劑的復合制劑的耐藥率未超過 20%，但對氨基糖苷類的耐藥率則在 40%左右。

表2 常見革蘭陽性球菌對抗菌藥物的敏感、中介、耐藥率（%）

續(xù)表2

表3 常見革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感、中介、耐藥率（%）

續(xù)表3

抗菌藥物不合理應用與細菌耐藥在我國是普遍存在的問題，必須引起重視。遏制細菌耐藥發(fā)展、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證抗菌藥物持續(xù)在臨床發(fā)揮重要作用是我們共同面對的挑戰(zhàn)。因此，我們要嚴格執(zhí)行 2012年8月施行的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規(guī)定：主要目標細菌耐藥率超過 30%的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；主要目標細菌耐藥率超過 40%的抗菌藥物，應當慎重經(jīng)驗用藥；主要目標細菌耐藥率超過 50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結(jié)果選用；主要目標細菌耐藥率超過 75%的抗菌藥物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復臨床應用[6]。同時，細菌耐藥監(jiān)測工作是提高醫(yī)療質(zhì)量的工作內(nèi)容之一，是臨床抗菌藥物合理應用的基石，能為臨床指導醫(yī)生合理用藥提供基礎(chǔ)，還能考察合理用藥措施是否得當，應繼續(xù)加強。

[1]國家衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國臨床檢驗操作規(guī)程（2006 第三版）[S].南京：東南大學出版社，2006,10:896-905.

[2]Clinical and Laboratory Standard Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; 20 th informational supplement[S].M100-S20.CLSI,2010.

[3]張偉英.615 株細菌耐藥性分析[J].醫(yī)藥導報，2004，23（9）：685-686.

[4]鐘喬華，高貴陽，楊幼珈.2009年揭陽市人民醫(yī)院細菌耐藥性分析[J].當代醫(yī)學，2011，17（10）：7-8.

[5]趙喜榮，苗晉華，等.1143 株臨床常見病原菌分布及耐藥性分析[J].抗感染藥學，2009，6（4）：264-267.

[6]國家衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].衛(wèi)生部令第 84 號.2012-4-24.