肖柯 劉惠祥 沈鳥松 蔣鋒 胡軍勝 姚健

重型顱腦創(chuàng)傷(severe traumatic brain injury，sTBI)后由于水腫、出血、缺氧等繼發(fā)損傷導(dǎo)致一部分患者顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)頑固性增高，嚴(yán)重時引起腦疝等嚴(yán)重后果，危及生命。及時了解sTBI后ICP的變化趨勢對于指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。筆者對1999年1月～2012年6月張家港市第一人民醫(yī)院收治的65 例sTBI后頑固性顱內(nèi)高壓持續(xù)監(jiān)測的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 sTBI后頑固性顱內(nèi)高壓病例65 例（男47例，女18 例），年齡18～72 歲，平均（40.5±25.6）歲。其中GCS 3～5 分48 例、GCS 6～8 分17 例。致傷原因：交通事故傷50 例，工地摔傷15 例，受傷至入院時間1～5 h，平均（1.8±2.1）h。CT提示：腦挫裂傷伴硬膜下血腫46 例，硬膜外血腫5 例，彌漫性腦腫脹伴蛛網(wǎng)膜下隙出血14 例。

1.2 方法 患者入院后予神經(jīng)外科常規(guī)處理。16 例患者入院后進(jìn)行保守治療的同時予ICP監(jiān)護(hù)，49 例患者在開顱手術(shù)后進(jìn)行ICP監(jiān)護(hù)。其中43 例采用傳統(tǒng)的腦室內(nèi)置管的方法，將硅膠腦室引流管準(zhǔn)確放置在側(cè)腦室前角，連接導(dǎo)管、傳感器和監(jiān)護(hù)儀，另外通過三通接頭連接一條導(dǎo)管至腦室外引流裝置，必要時釋放腦脊液緩解顱內(nèi)壓力。傳感器在使用前應(yīng)注水、排氣、調(diào)零，傳感器固定在室間孔水平，以此為ICP測定零點。使用美國生產(chǎn)的MP 30 多參數(shù)臨護(hù)儀記錄ICP值。22 例患者腦室系統(tǒng)過小，腦室穿刺困難，采用Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行了腦實質(zhì)內(nèi)置管測壓的方法，探頭置于CT提示壓力高的一側(cè)，避開功能區(qū)。ICP監(jiān)護(hù)持續(xù)時間72～240 h，平均120 h。同時做腦室外引流的患者，如果ICP＞25 mmHg超過30 min或開顱去骨瓣(骨窗≥25 cm2)術(shù)后ICP＞20 mmHg超過30 min時開放腦室外引流放出部分腦脊液，同時經(jīng)保持呼吸道通暢及抬高頭部30°依然不能緩解ICP，則加用20%甘露醇、速尿、3%高滲鹽溶液、人血白蛋白治療，高熱患者給予降溫毯及冬眠合劑控制體溫治療，并動態(tài)復(fù)查頭顱CT，必要時手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICP在治療過程中的指導(dǎo)作用 保守治療+ICP組16例中，ICP監(jiān)護(hù)提示頑固性ICP增高＞20 mmHg，甚至一過性＞40 mmHg，動態(tài)復(fù)查頭顱CT均提示腦水腫進(jìn)行性加重，11 例患者有遲發(fā)血腫或原有血腫增大，行手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)ICP監(jiān)測。手術(shù)+ICP組的49 例患者，術(shù)后ICP短時間緩解后，再次出現(xiàn)頑固性ICP增高，動態(tài)復(fù)查頭顱CT有9 例有遲發(fā)血腫，予再手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)ICP監(jiān)測。排除顱內(nèi)遲發(fā)血腫的患者，腦室外引流的首選給予間斷或持續(xù)開放腦室外引流CSF后ICP均能下降，可緩解顱內(nèi)高壓危象。凡ICP＞20 mmHg患者均通過保持呼吸道通暢及抬高頭部30°，使用20%甘露醇、速尿、3%高滲鹽溶液、人血白蛋白等治療，ICP控制在30 mmHg以下，＞30 mmHg時間盡可能不超過30 min。23 例高熱患者給予降溫毯及冬眠合劑控制體溫。

2.2 ICP最初值與預(yù)后之間的關(guān)系 按ICP值不同分為兩組，即≤25 mmHg(n=31)和＞25 mmHg(n=34)。ICP越高，病死率越高，12 例死亡患者入院時已雙瞳已經(jīng)散大，患者ICP反復(fù)持續(xù)在35 mmHg以上，通過各種措施最終持續(xù)增高達(dá)40 mmHg以上，分別于入院后2 h～3 d腦死亡。

表1 65 例顱腦創(chuàng)傷患者ICP初值與患者的預(yù)后關(guān)系

2.3 并發(fā)癥觀察 引流管放置期間，8 例(12.3%)CSF中白細(xì)胞數(shù)增高超過正常值上限，其中細(xì)菌學(xué)檢查證實顱內(nèi)感染1 例(1.54%)，均在手術(shù)+ICP組，加強抗菌治療后仍有2 例因感染死亡。2 例(3.08%)出現(xiàn)穿刺道少量出血，量均≤10 mL，無需特殊處理，自行吸收。

3 討論

sTBI是神經(jīng)外科最常見疾病之一，其中傷后出現(xiàn)頑固性ICP增高是臨床上最棘手的問題。目前，ICP監(jiān)測在sTBI救治中應(yīng)用越來越廣泛。sTBI患者ICP的增高先于癥狀、體征出現(xiàn)之前，如果在ICP增高的早期即給予及時干預(yù)治療，可明顯提高患者的預(yù)后。sTBI患者大多有嚴(yán)重的意識障礙，ICP經(jīng)常發(fā)展迅速，如不及時采取各種有效措施降低ICP，病情進(jìn)展迅速，引發(fā)腦疝而導(dǎo)致中樞衰竭死亡。sTBI開顱術(shù)后由于腦脊液循環(huán)通路重新建立，腦血管床擴(kuò)張、腦充血；或者術(shù)后血腫復(fù)發(fā)、新血腫的出現(xiàn)或腦水腫加重等情況均可能引起ICP再次增高。上述情況如能及時得到處理可明顯改善預(yù)后[1]。本研究中65 例患者傷后或術(shù)后ICP頑固性增高，通過各種降壓措施和（或）持續(xù)CSF腦室外引流后ICP雖有所下降，但有些很快又上升，復(fù)查頭顱CT證實顱內(nèi)遲發(fā)血腫或再出血20 例，嚴(yán)重腦水腫5 例，經(jīng)行二次開顱手術(shù)、加強脫水、CSF腦室外引流及使用降溫毯冬眠合劑控制體溫等治療，取得了良好效果。所以如ICP持續(xù)升高達(dá)25 mmHg以上，或ICP短暫下降后又回升，常提示顱內(nèi)遲發(fā)血腫或腦水腫加重的可能，應(yīng)當(dāng)及時動態(tài)復(fù)查CT。本組12 例患者術(shù)后ICP由10 mmHg持續(xù)升高達(dá)25 mmHg以上，復(fù)查頭顱CT證實為急性彌漫性腦腫脹，雖經(jīng)手術(shù)及上述綜合治療，仍然無法控制ICP，均于術(shù)后3 d內(nèi)腦死亡。ICP的監(jiān)護(hù)除了可以預(yù)警顱內(nèi)情況變化，還可以避免脫水劑的濫用。甘露醇及速尿的過度應(yīng)用潛在危險可危及生命[2]。筆者在進(jìn)行65 例sTBI患者ICP持續(xù)動態(tài)監(jiān)測中，對傷后或術(shù)后ICP＜20 mmHg的患者，僅采取保持呼吸道通暢，頭高30°體位，均未應(yīng)用甘露醇等降顱內(nèi)壓藥物。而對于ICP＞25 mmHg的患者，首選CSF腦室外引流和維持滲透壓治療，高熱患者予降溫毯及冬眠合劑控制體溫治療等方法控制ICP，取得了良好效果。65 例sTBI患者早、中期未發(fā)生因為脫水劑使用不當(dāng)導(dǎo)致的腎功能損害。目前，對于sTBI患者，尤其是開顱術(shù)后患者，只要條件允許應(yīng)當(dāng)盡可能作ICP監(jiān)護(hù)，并且首選腦室內(nèi)方法，因液壓傳導(dǎo)測ICP準(zhǔn)確，同時可以CSF外引流，達(dá)到治療作用[3-4]。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，經(jīng)積極抗顱內(nèi)高壓治療后，顱腦創(chuàng)傷患者ICP仍持續(xù)高于40 mmHg，則病死率可高達(dá)90%，如果ICP持續(xù)＞50～60 mmHg時，其病死率幾乎接近100%，ICP＜40 mmHg時則與預(yù)后無平行關(guān)系[5]。本研究中，患者ICP≤25 mmHg組，病死率僅為3.23%，ICP＞25 mmHg組患者病死率達(dá)到了32.35%，而本組12 例死亡患者中有8 例因術(shù)前雙瞳散大時間超過lh，雖經(jīng)擴(kuò)大骨窗并清除挫傷嚴(yán)重和壞死的腦組織及部分額、顳極，但仍然不能緩解腦腫脹，術(shù)后患者ICP仍持續(xù)在25 mmHg以上，甚至7 例患者持續(xù)在40 mmHg以上，這些患者于術(shù)后2 h～3 d內(nèi)全部發(fā)生腦死亡。這充分說明sTBI患者傷后或術(shù)后的ICP可提示其預(yù)后，ICP頑固性增高預(yù)示患者預(yù)后極差，即ICP越高，預(yù)后越差。ICP監(jiān)護(hù)術(shù)應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行，認(rèn)真進(jìn)行無菌操作及術(shù)后管理，由此引發(fā)顱內(nèi)感染幾率較低，穿刺腦室的部位選擇額葉常規(guī)點位，導(dǎo)致顱內(nèi)出血的幾率更低[6]。目前國內(nèi)ICP監(jiān)測裝置費用相對普通患者來說仍較高，但是對于患者的治療及預(yù)后來講值得應(yīng)用。相信隨著醫(yī)療保障體系及醫(yī)療改革措施的進(jìn)一步完善，此項技術(shù)將得到更大程度的推廣，可以挽救更多的sTBI患者。

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