海龍 王麗杰 長(zhǎng)歲

肛周膿腫是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫[1]。絕大部分由肛腺感染引起，臨床多數(shù)發(fā)病急驟，疼痛劇烈，伴有高熱。該病臨床較為常見(jiàn)，且病程較長(zhǎng)，患者承受痛苦較大[2]，嚴(yán)重者可危及生命。發(fā)病率在整個(gè)肛門直腸疾病中占25%，男性多于女性[3]。凡是膿腫患者應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，以引流排出膿液，控制感染。筆者對(duì)33 例肛周膿腫膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，以指導(dǎo)臨床用藥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 ～2012年呼倫貝爾市海拉爾農(nóng)墾總醫(yī)院收治的肛周膿腫患者33 例（男28 例，女5 例），年齡18～84 歲，平均38.5 歲，均接受手術(shù)治療，病程2～8 d，其中11例入院前接受抗生素治療，藥物主要以頭孢類及左氧氟沙星為主。

1.2 方法

1.2.1 膿液留樣 均采用持續(xù)硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉。取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，膿腫區(qū)皮膚再次嚴(yán)格消毒，用20 mL注射器在膿腫波動(dòng)最明顯處穿刺，抽出膿液2 mL以上，固定好針頭，分離注射器，將膿液注入普通細(xì)菌培養(yǎng)平板，直接送檢驗(yàn)科進(jìn)行培養(yǎng)接種及藥物敏感試驗(yàn)。

1.2.2 培養(yǎng)方法 將膿液直接接種于普通細(xì)菌培養(yǎng)平板（血平板或中國(guó)蘭平板）培養(yǎng)；對(duì)于標(biāo)本取材量少的先打入肉湯培養(yǎng)液中增菌后再接種于普通細(xì)菌培養(yǎng)平板培養(yǎng)；將培養(yǎng)出典型菌落進(jìn)行生化檢查，采用自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏測(cè)試儀（湖南長(zhǎng)沙天地人生物科技有限公司，TDR-200 C）進(jìn)行鑒定菌種及藥敏試驗(yàn)，其中頭胞哌酮舒巴坦藥敏法采用K-B法。

2 結(jié)果

2.1 膿液外觀、性狀及量 膿液顏色有黃、白、黃白、灰白、灰褐、灰黃。膿液質(zhì)稠厚26 例，稀薄者7 例，膿液量2～110 mL，平均30 mL。

2.2 膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 大腸埃希菌26 例（占78.8%），其中6 例超廣譜ESBLs酶；其它菌7 例（肺炎克雷伯菌4 例、奇異變形桿菌2 例、表皮葡萄球菌1 例）；混合感染2 例（大腸埃希菌+肺炎克雷伯菌1例；大腸埃希菌+奇異變形桿菌1 例）；無(wú)菌生長(zhǎng)2 例。

2.3 膿液藥敏試驗(yàn)結(jié)果 膿液培養(yǎng)大腸埃希菌對(duì)美羅培南（26 例），阿米卡星（25 例）、哌拉西林他唑巴坦（24 例）和頭胞哌酮舒巴坦（23 例）敏感度高，對(duì)氨芐西林（21 例）、復(fù)方新諾明（18 例）和頭孢唑林（17 例）耐藥性高。喹若酮類藥物耐藥性在15.3%～38.5%，頭孢類藥物耐藥性在34.6%～65.4%，青霉素類藥物耐藥性在61.5%～80.7%（見(jiàn)表1）。

表1 26 例膿液培養(yǎng)大腸埃希菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

3 討論

肛周膿腫是肛腺感染后炎癥向肛管直腸周圍間隙組織蔓延而發(fā)生的化膿性疾病。主要與肛腺感染、損傷感染及某些全身性疾病如糖尿病、白血病等所致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、全身虛弱、抗感染能力低下等原因有關(guān)。肛周膿腫的治療原則是及時(shí)切開(kāi)引流，以控制感染和避免復(fù)發(fā)[4]。術(shù)中留取膿液行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)術(shù)前、術(shù)后用藥，避免濫用抗生素導(dǎo)致耐藥菌株過(guò)度繁殖。肛門周圍膿腫多為腸源性細(xì)菌感染所致、以往認(rèn)為金黃色葡萄球菌為主要致病菌。本次膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，主要致病菌為大腸埃希菌（78.8%）。本組未作厭氧菌培養(yǎng)，但事實(shí)上大多為需氧菌、厭氧菌混合感染。沈麗娟[5]報(bào)道174 例肛周膿腫中138 例（79.3%）檢出厭氧菌。

肛周膿腫的形成95%以上由肛竇、肛腺感染所致。病變肛隱窩是膿腫的原發(fā)感染病灶。只要注意了肛周膿腫發(fā)病的特點(diǎn)，對(duì)于未形成膿腫的前期病變，即肛腺感染階段進(jìn)行及時(shí)應(yīng)用抗革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌為主的抗菌藥物，把炎癥及時(shí)控制在肛腺感染階段，可阻止感染向肛門直腸周圍發(fā)展，膿腫形成率將大大降低，減輕患者膿腫切開(kāi)引流和肛瘺形成的痛苦。本組6 例多重耐藥菌感染（占23%），與濫用抗生素不無(wú)關(guān)系，為了避免膿腫擴(kuò)散，不宜完全依賴抗生素，一旦波動(dòng)出現(xiàn)應(yīng)及早手術(shù)引流。

本組藥敏試驗(yàn)對(duì)美羅培南、阿米卡星、米諾環(huán)素、哌拉西林他唑巴坦和頭胞哌酮舒巴坦高度敏感，對(duì)氨芐西林、復(fù)方新諾明和頭孢唑林耐藥性高；未檢測(cè)到耐亞胺培南的病原菌。治療時(shí)應(yīng)首選抗革蘭氏陽(yáng)性桿菌、抗厭氧菌為主的抗菌藥物。阿米卡星廉價(jià)高效，對(duì)大腸埃希菌高度敏感、可作為肛周膿腫治療的一線用藥，并經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合甲硝唑等其它類抗生素。此項(xiàng)研究有重要的臨床價(jià)值，尤其對(duì)基層醫(yī)院可操作性強(qiáng)，有效掌握當(dāng)?shù)夭≡淖冞w，加強(qiáng)藥物敏感性、耐藥性的監(jiān)測(cè)，做到合理使用抗菌藥物。

肛周一旦形成膿腫應(yīng)及時(shí)外科干預(yù)，切開(kāi)引流，主張切開(kāi)時(shí)雙氧水、高錳酸鉀溶液反復(fù)沖洗腔腔，及時(shí)消滅厭氧環(huán)境。并根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)可直接指導(dǎo)抗生素的選用，達(dá)到有效控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的。

綜上所述，肛周膿腫的需氧菌以大腸埃希氏桿菌為主，對(duì)常用抗生素普遍耐藥，因此對(duì)肛周膿腫的膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)確定有效抗生素非常必要。

[1]孟榮貴.喻得洪.現(xiàn)代肛腸外科手術(shù)圖譜[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2003：54.

[2]戴秀臣，陳超，趙麗忠.肛門直腸周圍膿腫1174 例治療總結(jié)[J].中國(guó)肛腸雜志，2005，25(5)：16.

[3]錢海華，金黑鷹，曾莉.結(jié)直腸肛管疾病診斷治療新進(jìn)展[M].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2009：88.

[4]丁義江.丁氏肛腸病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：264.

[5]沈麗娟.174 例肛周膿腫細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏及臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，23（12）：312.