孫喜平

急性心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈突然完全性閉塞，導(dǎo)致心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死，出現(xiàn)以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學(xué)動(dòng)態(tài)變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病，其基礎(chǔ)病變大多數(shù)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。本病治療的主要策略是盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，使血運(yùn)重建，以挽救瀕死心肌，限制梗死范圍，防止梗死延展，降低病死率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后[1]。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是治療急性心肌梗死最有效的方法，但是對(duì)醫(yī)師和設(shè)備要求高，價(jià)格昂貴，一般醫(yī)院難以開(kāi)展。2009年6月～2012年6月期間，我們分別采用瑞替普酶與尿激酶溶栓治療急性心肌梗死，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)病至開(kāi)始治療的時(shí)間不超過(guò)6 h；（3）年齡不超過(guò)80 歲，性別不限；（4）入院前未接受過(guò)治療；（5）同意進(jìn)入本研究，并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)已超過(guò)溶栓治療窗；（2）有腦出血、顱內(nèi)腫瘤、血液病、消化道潰瘍等病史；（3）近四周有外傷、手術(shù)或活動(dòng)性出血史；（4）合并高血壓病或有高血壓病家族遺傳史者。

1.2 臨床資料 選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者60 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30 例。觀察組：男16 例、女14 例，年齡48～79 歲，平均(64.84±7.12)歲。發(fā)病至開(kāi)始溶栓時(shí)間0.5～6 h，平均(3.52±0.31)h。心電圖檢查示心肌梗死部位：廣泛性前壁9 例、前間壁6 例、后壁5 例、正后壁并下壁4 例、下壁4 例、前壁并高側(cè)壁2 例。對(duì)照組：男17 例、女13 例，年齡48～80 歲，平均(64.89±7.52)歲。發(fā)病至開(kāi)始溶栓時(shí)間0.5～6 h，平均(3.50±0.36)h。心電圖檢查示心肌梗死部位：廣泛性前壁10 例、前間壁7 例、后壁5 例、正后壁并下壁4 例、下壁3 例、前壁并高側(cè)壁1 例。臨床癥狀：患者均主要表現(xiàn)為劇烈胸痛、胸悶以及惡心、嘔吐和四肢無(wú)力等。兩組患者在年齡、性別、梗死部位及就診時(shí)間等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 溶栓前準(zhǔn)備：常規(guī)記錄18 導(dǎo)聯(lián)心電圖，急查血常規(guī)、凝血全套、心肌酶譜、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等，并給予阿司匹林片0.3 g，嚼服。溶栓治療：觀察組給予瑞替普酶(愛(ài)德藥業(yè)(北京)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：S 20030095)，10 MU靜脈注射，注射時(shí)間不能低于2 min，30 min后重復(fù)給藥一次。對(duì)照組給予尿激酶(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H 44024033)，100 萬(wàn)單位加入5%葡萄糖100 mL中，30 min靜脈滴入。溶栓后處理：口服阿司匹林片，0.1 g，每日1 次；氯吡格雷片，75 mg，每日1 次。皮下注射低分子肝素，5000 單位，每12 h一次，給藥5 d。根據(jù)患者實(shí)際病情，酌情選用硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑和ACEI等藥物。

1.4 冠狀動(dòng)脈再通臨床判定標(biāo)準(zhǔn)[2]（1）胸痛癥狀溶栓后2 h內(nèi)緩解或消失；（2）心電圖ST段抬高溶栓后2 h內(nèi)下降超過(guò)50%；（3）缺血再灌注心律失常與溶栓后2 h內(nèi)出現(xiàn)；（4）CK-MB峰值于發(fā)病14 h內(nèi)提前出現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 溶栓開(kāi)始2 h內(nèi)冠狀動(dòng)脈再通率 觀察組患者溶栓開(kāi)始后30 min冠狀動(dòng)脈再通10 例(33.33%)，60 min再通19 例(63.33%)，120 min再通26 例(86.67%)；對(duì)照組患者溶栓開(kāi)始后30 min冠狀動(dòng)脈再通4 例(13.33%)，60 min再通11 例(36.67%)，120 min再通18 例(60.00%)；溶栓開(kāi)始后，同一時(shí)間段觀察組患者冠狀動(dòng)脈再通率均高于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1；觀察組患者30 min、60 min冠狀動(dòng)脈再通率分別與對(duì)照組60 min、120 min的再通率相似(P＞0.05)，表明觀察組冠脈再通率較對(duì)照組至少提前30 min。

表1 兩組患者溶栓開(kāi)始2 h內(nèi)冠狀動(dòng)脈再通率比較(%)

2.2 并發(fā)癥 觀察組患者牙齦出血1 例、輕度咯血1 例、蕁麻疹1 例和再灌注心律失常5 例；對(duì)照組牙齦出血2 例、皮下瘀斑1 例、蕁麻疹1 例和再灌注心律失常6 例。兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率和類(lèi)型方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

目前，國(guó)際公認(rèn)的急性心肌梗死溶栓治療“時(shí)間窗”是發(fā)病后6 h以內(nèi)，溶栓越早，梗死相關(guān)動(dòng)脈的再通率就越高，可顯著降低患者病死率，提高患者預(yù)后[3]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，在堵塞冠脈30 min內(nèi)開(kāi)始溶栓，可挽救100%的心肌組織。有研究報(bào)道，在急性心肌梗死發(fā)病3 h內(nèi)實(shí)施溶栓治療，其臨床效果和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療臨床效果相當(dāng)[4]。我們分別應(yīng)用瑞替普酶與尿激酶溶栓治療急性心肌梗死，結(jié)果顯示在溶栓開(kāi)始后，同一時(shí)間段應(yīng)用瑞替普酶的患者冠狀動(dòng)脈再通率均高于應(yīng)用尿激酶者，并且應(yīng)用瑞替普酶患者冠脈再通率較應(yīng)用尿激酶者至少提前30 min。瑞替普酶是第三代溶栓藥物，是利用基因工程技術(shù)，在重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)的基礎(chǔ)上經(jīng)基因缺失突變，只保留了原527 個(gè)氨基酸中的355 個(gè)，其結(jié)構(gòu)上保留了rt-PA的K 2 區(qū)和酶區(qū)；這一結(jié)構(gòu)的改變，降低了對(duì)纖維蛋白的親和力，僅為rt-PA的1/5，同時(shí)具有很強(qiáng)的纖維蛋白選擇性，優(yōu)先激活與纖維蛋白相結(jié)合的纖維蛋白溶酶原，提高溶栓效果和速度[5]。

綜上所述，瑞替普酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死，可以顯著提高冠狀動(dòng)脈再通率，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈再通時(shí)間提前，給藥方便，并發(fā)癥少，是靜脈溶栓治療急性心肌梗死安全、有效的藥物，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]廖馳林,梁東,潘國(guó)州,等.瑞替普酶治療急性心肌梗死臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(20):135-136.

[2]侯明英.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死42 例[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(24):2560.

[3]李彬.尿激酶溶栓治療急性心肌梗塞6 3 例[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(28):43-44.

[4]趙廣智.急性心肌梗死溶栓時(shí)間對(duì)療效的影響[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,4(2):2081-2082.

[5]白福新.瑞替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死的療效觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè),2012,14(18):42.