馮增光

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是患兒心臟或大血管結(jié)構(gòu)發(fā)生異常的一種心臟疾病[1]。在CHD外科手術(shù)治療方法中，心臟直視手術(shù)是應(yīng)用最為廣泛的一種，其借助低溫麻醉或體外循環(huán)，打開心臟進(jìn)行心內(nèi)畸形糾正達(dá)到治療心臟的目的。心臟直視手術(shù)是臨床上創(chuàng)傷較大的手術(shù)，術(shù)中操作的刺激和體外循環(huán)的作用均會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生較大的干擾，直接影響到術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥的發(fā)生[2]。超快通道麻醉技術(shù)(fast track anesthesia，F(xiàn)TA)以理想化的麻醉技術(shù)為基礎(chǔ)，通過標(biāo)準(zhǔn)化的治療流程，讓患者的重要臟器從大的手術(shù)中盡早得以恢復(fù)[3]。本研究采用舒芬太尼和芬太尼作為在我院實(shí)施心臟直視手術(shù)患兒快通道麻醉的麻醉劑，觀察和比較兩種麻醉方式的效果、麻醉藥用量、麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)的變化、麻醉復(fù)蘇情況及不良反應(yīng)等。以期為小兒心臟直視手術(shù)快通道麻醉中麻醉劑的選擇提供理論參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月～2012年6月在我院實(shí)施心臟直視手術(shù)的患兒40 例（男18 例，女22 例），年齡2～12歲，平均（5.4±2.6）歲；體質(zhì)量8.0～29.5 kg，平均（20.2±3.8）kg。入選病例符合：小型心房或心室缺陷：心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)；心胸比0.54～0.61；排除心、肝、肺、腎功能不全，低氧血癥，血液動(dòng)力學(xué)紊亂，應(yīng)用擬腎上腺類藥物等。按計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字將患兒分為芬太尼麻醉組(F組，n=20)和舒芬太尼麻醉組(SF組，n=20 例)。兩組在男女比例、年齡、體重、病情等方面均具有均衡性，且手術(shù)前均履行知情同意流程。

1.2 研究方法 兩組患兒均采用小兒心臟直視手術(shù)快通道麻醉。F組術(shù)前分別肌肉注射0.01 mg/kg東莨菪堿和1 mg/kg杜冷丁。入室后吸入8%的七氟醚、10 μg/kg芬太尼和靜注0.5 mg/kg愛可松。切皮和轉(zhuǎn)流前追加0.4～0.6 μg/kg的芬太尼。開放上、下腔靜脈后恢復(fù)機(jī)械通氣，經(jīng)鼻氣管插管追加七氟醚維持麻醉，停用靜脈麻醉藥和肌松劑，關(guān)閉胸腔后吸入1%七氟醚至手術(shù)完成。手法誘導(dǎo)自主呼吸，縫皮前適量靜注阿托品和新斯的明拮抗殘余肌松作用。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒的心電圖、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)、體溫、HR等的變化。SF組麻醉過程與F組一致，僅將吸入芬太尼替代為1 μg/kg舒芬太尼。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀察和記錄兩組患兒手術(shù)前后的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間、拔管時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SAS9.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化 分別使用舒芬太尼和芬太尼快通道麻醉的小兒心臟直視手術(shù)患兒其誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化。SF組和F組在麻醉前，其HR、SBP和DBP值相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。F組在插管后，其3個(gè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)都發(fā)生較為明顯的波動(dòng)，插管時(shí)、插管1 min和5 min的值較麻醉前均發(fā)生了顯著變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。SF組HR、SBP和DBP值在手術(shù)誘導(dǎo)期間較F組更為穩(wěn)定，三參數(shù)值未發(fā)生明顯的波動(dòng)，各時(shí)期的值間差異未達(dá)到顯著水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化

2.2 兩組患兒手術(shù)后恢復(fù)情況比較 SF組患兒手術(shù)后睜眼、拔管、病房停留、恢復(fù)自主呼吸的時(shí)間及住院費(fèi)用均低于F組(P＜0.05)，但兩組的住院費(fèi)用無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒手術(shù)后并發(fā)癥比較 SF組患兒有1 例呼吸道梗阻，2 例傷口疼痛，總并發(fā)癥發(fā)生率為15%；S組有2 例呼吸道梗阻，2 例傷口疼痛，1 例肺部感染，1 例支氣管痙攣，總并發(fā)癥發(fā)生率30%，顯著高于SF組(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患兒手術(shù)后的恢復(fù)情況比較

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%)]

3 討論

長(zhǎng)期以來在小兒心臟直視手術(shù)快通道麻醉中常采用大劑量芬太尼。雖然芬太尼具有顯著的麻醉和鎮(zhèn)痛效果，但有研究顯示小兒心臟直視手術(shù)快通道麻醉中芬太尼可能造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，顯著增加應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患兒預(yù)后[4]。舒芬太尼為芬太尼的衍生物，是一種新型的μ阿片受體激動(dòng)藥。舒芬太尼具有麻醉效果好、血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)，近來取代芬太尼成為小兒心臟直視手術(shù)快通道麻醉中廣泛應(yīng)用的一種麻醉劑[5]。本研究采用舒芬太尼和芬太尼作為在我院實(shí)施心臟直視手術(shù)患兒快通道麻醉的麻醉劑，觀察和和比較兩種方式的麻醉效果、麻醉藥用量、麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)的變化、麻醉復(fù)蘇情況及不良反應(yīng)等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)SF組HR、SBP和DBP值在手術(shù)誘導(dǎo)期間未發(fā)生明顯的波動(dòng)，而F組發(fā)生明顯波動(dòng)，其原因可能為舒芬太尼的脂溶性和受體親和力較芬太尼更強(qiáng)，更容易穿透神經(jīng)細(xì)胞膜和血腦屏障，因此其作用時(shí)間更快、更長(zhǎng)。此外，舒芬太尼還具有舒張血管、降低血管阻力等作用，從而使得患兒的血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定。本研究還顯示，SF組患兒手術(shù)后睜眼、拔管、病房停留、恢復(fù)自主呼吸的時(shí)間以、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥顯著均低于F組，這表明蘇芬太尼的蘇醒質(zhì)量、安全較高，有利于患兒術(shù)后恢復(fù)迅速，從而提高手術(shù)的恢復(fù)質(zhì)量，這與其他文獻(xiàn)的結(jié)果一致[6]。

[1]王嶸，王偉鵬，李立環(huán).小兒先天性心臟病快通道麻醉與常規(guī)麻醉的對(duì)比研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，5(8)：419-422.

[2]王曉亮，鮑紅光，史宏偉，等.小兒先天性心臟病介入治療術(shù)的快通道麻醉[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2011，6(13)：793-795.

[3]彭亮明，宋興榮，黃國(guó)棟.超快通道麻醉在小兒心臟直視手術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，7(27)：1259-1261.

[4]劉建明，高水清，徐陽，等.舒芬太尼、芬太尼在小兒手術(shù)麻醉中的對(duì)比觀察[J].山東醫(yī)藥，2007，18(47)：26-27.

[5]徐華，李世忠.舒芬太尼與芬太尼對(duì)小兒全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，7(27)：638-640.

[6]陳龍.舒芬太尼對(duì)小兒心臟手術(shù)麻醉中的血流動(dòng)力學(xué)和血漿兒茶酚胺的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，25(48)：81-82.