李麗梅 劉偉 陳思祖 郭秋娥 陳麗嫦

重型顱腦損傷患者的病死率和致殘率較高，其治療和預(yù)后不僅取決于原發(fā)性損傷的性質(zhì)和程度，也與繼發(fā)性損傷密切相關(guān)。神經(jīng)組織蛋白S 100 B是存在于神經(jīng)系統(tǒng)的特異性蛋白，是一種可反映腦部損傷的高靈敏度和高特異性的存在于血清的生化標(biāo)志物，它的含量與腦損傷嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)[1]。腦損傷后，S 100 B的水平在血清中明顯升高，且與腦損傷的程度有正相關(guān)關(guān)系[2]。瑞芬太尼麻醉藥物，起效迅速、作用時間短，且不隨用藥時間延長而發(fā)生蓄積、術(shù)后患者蘇醒快、可控性高。本研究通過S 100 B蛋白的變化研究瑞芬太尼在重型顱腦損傷患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果及預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年9月-2012年12月接收的45 例患者，其中男30 例，女15 例，年齡18～69 歲，平均（34±14）歲。致傷原因：車禍傷24 例，打擊傷7 例，高處墜落傷6 例，砸傷3 例，其他傷5 例。致傷類型：硬膜下血腫21 例，硬膜外血腫10 例，腦挫裂傷9 例，腦內(nèi)血腫5 例。頭部CT顯示單側(cè)腦半球腦腫脹23 例，全部合并有薄層硬膜下血腫，中線移位>1.0 mm，厚度≤5 mm；雙側(cè)5 例，僅有點(diǎn)片狀高密度灶；腦內(nèi)血腫17 例，血腫量>45 mL，中線移位>1 mm。將患者隨機(jī)分成瑞芬太尼組、異氟醚組和非手術(shù)組各15 例。其中，瑞芬太尼組男9 例，女6 例，年齡19～67 歲，平均（35±14）歲，車禍傷8 例，打擊傷2 例，高處墜落傷2 例，砸傷1 例，其他傷2 例。致傷類型：硬膜下血腫8 例，硬膜外血腫3 例，腦挫裂傷3 例，腦內(nèi)血腫1例；異氟醚組男10 例，女5 例，年齡18～69 歲，平均（34±14）歲，車禍傷9 例，打擊傷2 例，高處墜落傷2 例，砸傷1 例，其他傷1例。致傷類型：硬膜下血腫7 例，硬膜外血腫3 例，腦挫裂傷3 例，腦內(nèi)血腫2 例；非手術(shù)組男11 例，女4 例，年齡19～66 歲，平均（36±13）歲，車禍傷7 例，打擊傷3 例，高處墜落傷2 例，砸傷1例，其他傷2 例。致傷類型：硬膜下血腫6 例，硬膜外血腫4 例，腦挫裂傷3 例，腦內(nèi)血腫2 例。3 組患者在性別、年齡、致傷原因和類型等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 瑞芬太尼組和異氟醚組患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射魯米那0.1 g，阿托品0.5 mg。麻醉誘導(dǎo)時靜脈注射異丙酚2.0 mg/kg，芬太尼4μg/kg，維庫溴銨0.12 mg/kg。瑞芬太尼組：芬太尼、異丙酚、維庫溴胺誘導(dǎo)后插管，以瑞芬太尼維持麻醉；異氟醚組：芬太尼、異丙酚、維庫溴胺誘導(dǎo)后插管，以異氟醚維持麻醉。非手術(shù)組采用傳統(tǒng)非手術(shù)方法治療。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)組分別于術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時以及術(shù)后4h、12 h、1 d、3 d、5 d，非手術(shù)組于治療前、治療1、3、5 d，抽取靜脈血，利用ELISA雙抗體夾心檢測法測定血清S 100 B蛋白含量，記錄患者傷后半年格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)，1～3 分劃為預(yù)后惡劣組，4～5 分劃為良好組，并比較之間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者圍手術(shù)期S 100 B蛋白含量比較 手術(shù)組術(shù)中和手術(shù)結(jié)束時S 100 B蛋白的含量持續(xù)升高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后4h、12 h、1 d、3 d、5 d，瑞芬太尼組S 100 B蛋白含量均明顯低于異氟醚組，術(shù)后5d S 100 B蛋白的水平均低于非手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3 組重型顱腦損傷患者圍手術(shù)期S 100 B蛋白含量變化比較（μg/L，±s）

表1 3 組重型顱腦損傷患者圍手術(shù)期S 100 B蛋白含量變化比較（μg/L，±s）

注：與異氟醚組比較，aP<0.05；與非手術(shù)組比較，bP<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 手術(shù)結(jié)束 術(shù)后4h 術(shù)后12 h 術(shù)后/治療1d 術(shù)后/治療3d 術(shù)后/治療5d瑞芬太尼組 15 1.18±0.28 1.48±0.21 a 1.33±0.19 a 1.17±0.31 a 0.98±0.26 ab 0.88±0.18 ab 0.55±0.29 ab 異氟醚組 15 1.21±0.32 1.69±0.30 1.45±0.22 1.32±0.26 1.13±0.27 1.00±0.19 0.73±0.24 b非手術(shù)組 15 1.27±0.31 1.18±0.45 1.02±0.37 0.87±0.22

2.2 手術(shù)組預(yù)后比較 瑞芬太尼組15 例，半年后預(yù)后評分GOS 2分1 例，3 分1 例，4 分4 例，5 分9 例，預(yù)后良好13 例，占86.7%；異氟醚組15 例，GOS評分1 分1例，2 分1 例，3 分3 例，4 分4 例，5 分6 例，預(yù)后良好10 例，占66.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

重型顱腦損傷是一種常見的外傷損傷，病死率高[3]，是一種常見的臨床急癥[4]，常見于硬膜下血腫、腦出血、急性硬膜外血腫、腦部挫裂傷等[5]。腦損傷標(biāo)志物S 100 B蛋白含量的測定已有成熟的檢測藥盒提供，S 100 B蛋白的抗體夾心ELISA法，該法線性范圍廣，靈敏度高，重復(fù)性好，能為臨床提供快速、可信的定量指標(biāo)[6]。通過監(jiān)測重型顱腦損傷患者圍術(shù)期S 100 B蛋白的含量，可以評價最常用麻醉藥物對繼發(fā)性腦損傷的影響，評價在腦保護(hù)中的作用，為臨床用藥提供參考依據(jù)，探討出最佳的麻醉藥配伍應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)，使術(shù)中對重型顱腦損傷患者的繼發(fā)性腦損傷降至最低，提高救治的成功率，降低病死率和致殘率，減輕家庭與社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

瑞芬太尼為一種新型超短效阿片類藥物，具有起效快、蘇醒迅速、持續(xù)輸注后半衰期恒定等優(yōu)點(diǎn)[7]。神經(jīng)外科手術(shù)時間通常較長，全身麻醉后易發(fā)生藥物蓄積，導(dǎo)致蘇醒延遲。手術(shù)操作過程中刺激強(qiáng)度常發(fā)生變化，需不斷及時調(diào)整麻醉深度、保持相對平衡。另外，手術(shù)后外科醫(yī)生需要及時對患者的意識評分，以確認(rèn)手術(shù)效果。臨床研究表明，瑞芬太尼對ICP、腦血流量、腦血管的CO2反應(yīng)性及腦容積影響不大，適合用于神經(jīng)外科手術(shù)麻醉[8]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼用于重型顱腦患者麻醉，可明顯降低患者圍手術(shù)期S 100 B蛋白的水平，減少腦損傷，預(yù)后良好性高，為外科手術(shù)靜脈麻醉中較理想的藥物。

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