徐超 徐凱 戚云杰

自首例Budd-Chiari綜合征（BCS）報道至今，其發(fā)病率逐年增高，已并非少見疾病[1]，但目前其病因仍未明確，存在多種學說，有“先天性發(fā)育畸形學說”、“機械性損傷學說”、“感染-靜脈炎學說”、“血栓形成學說”等[2-5]。筆者根據(jù)臨床治療的BCS病例進行總結(jié)，探討下腔靜脈隔膜型Budd-Chiari綜合征術(shù)后復發(fā)可能的病因，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2011年5月～2012年7月徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的 20 例（男 12 例，女 8 例）MOVC型BCS球囊擴張術(shù)后復發(fā)入院再次治療患者，年齡14～67 歲，平均 42.5 歲，術(shù)后復發(fā)時間 5 個月～17年。臨床主要表現(xiàn)為肝脾再次腫大、腹水，胸腹壁及雙下肢再次出現(xiàn)靜脈曲張。所有受檢對象行MRI及DSA檢查前均告知檢查內(nèi)容及注意事項。

1.2 設備與方法 MRI檢查設備：Signa EXCITE 3.0 T MRI全身成像系統(tǒng)、8 通道TORSOPA線圈（GE公司，美國）及Ulrich Mississippi高壓注射器（Ulrich公司，德國）。MR動態(tài)增強檢查采用LAVA快速動態(tài)增強掃描序列。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對比劑Gd-DTPA 28 mL，流率 2.5 mL/s。注入對比劑開始后 15～20 s啟動掃描，3 min、4 min啟動冠狀位，5 min啟動矢狀位掃描，延期軸位掃描時間平均 6～7 min，每次屏氣 19 s完成一次掃描。

血管造影機：美國GE Innova 4100 型和Advantx-Lcv型血管造影機；美國Medrad mark v plus高壓注射器。IVC造影均采用Seldinger穿刺技術(shù)，對比劑用碘海醇(300 mgI/mL)。IVC造影碘海醇 25～30 mL，注射流率 15～20 mL/s。肝靜脈造影采用經(jīng)頸靜脈或股靜脈單彎導管輔助導絲尋找肝靜脈并造影，若失敗則采用單彎導管輔助穿刺鋼針做嵌入性造影或采用兩步法經(jīng)皮肝穿刺探查肝靜脈造影。

1.3 觀察指標 通過MRI及DSA檢查及介入治療，觀察分析 20 例MOVC型BCS球囊擴張術(shù)后復發(fā)患者下腔靜脈阻塞類型、隔膜與肝靜脈位置關(guān)系。

2 結(jié)果

5 例患者下腔靜脈內(nèi)僅有血栓形成（如圖 1～2），術(shù)后復發(fā)時間為 5 個月～1年；12 例患者下腔靜脈內(nèi)同時有血栓及隔膜形成（如圖 3～4），術(shù)后復發(fā)時間為 1～3年；3 例患者下腔靜脈內(nèi)僅有隔膜形成（如圖 5～6），術(shù)后復發(fā)時間為 3～17年。13 例患者復發(fā)隔膜位于肝右靜脈以上（如圖 5～6），2 例患者復發(fā)隔膜位于肝右靜脈以下（如圖 3～4）。

3 討論

Budd-Chiari綜合征（BCS)是由肝靜脈阻塞和(或)其開口以上的下腔靜脈阻塞性病變引起的，以伴有下腔靜脈高壓為特點的一種肝后性門脈高壓癥[6-7]。其病因復雜，隨地域、民族和病理類型不同而異，亦有年齡和性別的差異。在東方民族中，下腔靜脈膜性梗阻（MOVC）占多數(shù)，約占BCS發(fā)病率的 45.4%～80%，但其病因至今尚不明確[8]。

圖1 IVC內(nèi)僅有血栓形成（MRI）

圖2 IVC內(nèi)僅有血栓形成（DSA）

圖3 IVC內(nèi)同時有血栓及隔膜形成且復發(fā)隔膜位于肝右靜脈以下（MRI）

圖4 IVC內(nèi)同時有血栓及隔膜形成且復發(fā)隔膜位于肝右靜脈以下（DSA）

圖5 IVC內(nèi)僅有隔膜形成且復發(fā)隔膜位于肝右靜脈以上（MRI）

圖6 IVC內(nèi)僅有隔膜形成且復發(fā)隔膜位于肝右靜脈以上（DSA）

近年來關(guān)于BCS病因?qū)W的研究已成為BCS的熱點，有關(guān)MOVC的形成機制一直存在爭論，是先有血栓，繼發(fā)隔膜形成？還是先有隔膜，在此基礎(chǔ)上繼發(fā)了血栓？韓新強[9]等認為下腔靜脈內(nèi)皮細胞損傷導致血管性血友病因子(vwF)、內(nèi)皮素-1(ET-1)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的過度釋放，過度釋放的細胞因子又可以作用于局部下腔靜脈，引起下腔靜脈血管的收縮與內(nèi)皮的遷移修復，隨損傷-修復過程的不斷存在，最終導致內(nèi)皮過度增殖隔膜形成，隔膜形成后因體內(nèi)損傷因素持續(xù)存在，隔膜下血液瘀滯，最終可導致隔膜下血栓形成、機化。張小明等[10]認為，BCS患者的隔膜和血栓有著相似的組織細胞成份和細胞因子表達，隔膜和機化血栓可能為同一組織的不同階段。白衛(wèi)星等[11]認為，局部感染或機械性損傷可能是造成MOVC的原因之一，隔膜組織可能為血栓機化而形成。王佾等[12]報道，在位于下腔靜脈平膈肌水平有一瓣膜，這一瓣膜的發(fā)現(xiàn)，可能與下腔靜脈隔膜阻塞型BCS發(fā)生高度相關(guān)。

本研究回顧性總結(jié)和分析了MOVC型BCS球囊擴張術(shù)后復發(fā)病例，總結(jié)其下腔靜脈阻塞類型、隔膜與肝靜脈位置關(guān)系。發(fā)現(xiàn) 12 例患者下腔靜脈內(nèi)同時有血栓及隔膜形成，3 例患者僅有隔膜形成，這與祖茂衡等認為隔膜繼發(fā)血栓形成觀點相符合，但難以解釋復發(fā)患者下腔靜脈內(nèi)僅有血栓形成的原因。而張小明、白衛(wèi)星等認為，隔膜組織可能為血栓機化而形成的觀點，則難以解釋復發(fā)患者下腔靜脈內(nèi)僅有隔膜形成的原因。盡管不能得出隔膜一定由機化血栓演變而來或是血栓繼發(fā)于隔膜的結(jié)論，但筆者認為兩者之間可能存在密切關(guān)系。

同時，本研究發(fā)現(xiàn)復發(fā)隔膜多位于肝右靜脈開口上方(13/15)例（占 86.7%)，表明兩者間可能存在一定關(guān)聯(lián)。相關(guān)病理研究證實[13]，肝段下腔靜脈和肝靜脈匯入處，血管壁的結(jié)構(gòu)最為薄弱，肝靜脈與下腔靜脈連接處接近直角易出現(xiàn)渦流，瘀血可使靜脈管腔擴大，薄弱的內(nèi)膜易發(fā)生裂傷。而肝右靜脈位置較肝左、肝中靜脈低，肝右靜脈主干多與下腔靜脈主干間存在向上、向內(nèi)、向后的夾角，在肝右靜脈以上、側(cè)后壁的下腔靜脈壁直接受到肝右靜脈血流的沖擊而更易于受損，從而使血小板粘附并有纖維蛋白沉著，導致血栓的形成，并可誘導內(nèi)皮細胞遷移，進而導致隔膜融合形成，隔膜形成后下腔靜脈內(nèi)血流動力學發(fā)生改變，因體內(nèi)損傷因素持續(xù)存在，隔膜下血液瘀滯，導致隔膜下血栓進一步形成，甚至機化。同時肝臟產(chǎn)生的大量凝血因子經(jīng)肝靜脈匯入下腔靜脈，使該段血管內(nèi)血液處于相對高凝狀態(tài)，更易發(fā)生血栓。

綜上所述，MOVC患者術(shù)后復發(fā)原因復雜，下腔靜脈血管內(nèi)皮損傷可能為始動因素之一，漸進性的血栓及隔膜形成為其直接原因，兩者共同作用導致MOVC患者術(shù)后復發(fā)，但真正的發(fā)病機制有待于通過深入細致的基礎(chǔ)研究及動物模型方可得到確切結(jié)論。

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