陸勤燕 周越球

(空軍杭州航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心，310013)

液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(TCT)是一種將脫落細(xì)胞保存在液體中，并通過特殊設(shè)備將細(xì)胞均勻分散貼附在載玻片上制成涂片的技術(shù)。TCT是通過機(jī)械、氣動與流體力學(xué)原理，用全自動設(shè)備將細(xì)胞涂成均勻的薄層標(biāo)本，可大大減少阻礙視線的血液、黏液和炎性細(xì)胞的數(shù)量。其由微電腦控制的氣動與流體動力系統(tǒng)用于監(jiān)視細(xì)胞采集，可使細(xì)胞移轉(zhuǎn)過程圓滿完成，從而制成細(xì)胞分散的薄層樣本。TCT可以提高宮頸病變篩查的敏感度，特別是經(jīng)TCT檢測篩查出的非典型鱗狀細(xì)胞(ASC)以上陽性病變的預(yù)測和準(zhǔn)確性，是篩查子宮頸癌及癌前病變的一種高效、便捷的方法，為臨床進(jìn)行宮頸病變的早防早治和降低宮頸癌的發(fā)病率和病死率具有極大意義。近年來筆者采用TCT法檢測了ASC以上陽性病變，并經(jīng)陰道鏡檢加病理組織學(xué)檢測的83例患者標(biāo)本，現(xiàn)將相關(guān)資料作一回顧性分析，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2009-01—2011-07門診就診的經(jīng)細(xì)胞學(xué)TCT檢查結(jié)果為ASC陽性以上患者83例，并經(jīng)陰道鏡檢診斷加病理組織學(xué)檢測，年齡21～66歲，平均37.12歲。臨床癥狀包括：不同程度的子宮頸肥大、子宮頸糜爛、性接觸性出血及白帶異常。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集及處理 受檢者取膀胱截石位，用窺陰器打開陰道，暴露子宮頸，先用棉簽輕輕擦去子宮頸的黏液，再用TCT無菌專用細(xì)胞刷在子宮頸鱗柱交界處順時針方向轉(zhuǎn)5圈以上，將采集的脫落細(xì)胞放入固定液送檢。采用DTC-08型自動薄層細(xì)胞制片機(jī)(湖北孝德利森公司)制片，95%乙醇固定10 min，巴氏染色后鏡下檢查。1.2.2 細(xì)胞學(xué)診斷 采用TBS系統(tǒng)(2001)進(jìn)行判讀[1]。描述性診斷替代巴氏數(shù)碼分級式診斷，分為鱗狀細(xì)胞異常，包括：①ASC，包括意義不明確的ASC(ASC-US)及ASC不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變(ASC-H)兩類；②低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)，包括人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染及子宮頸上皮內(nèi)瘤樣低度病變(CINⅠ)的細(xì)胞學(xué)改變；③高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)，相當(dāng)于上皮內(nèi)中、高度病變(CINⅡ、Ⅲ)及原位癌的細(xì)胞學(xué)改變；④鱗狀細(xì)胞癌(SCC)。腺細(xì)胞異常，包括：①非典型腺細(xì)胞(AGC)，性質(zhì)未定，但非炎癥所致，應(yīng)標(biāo)明來自子宮頸或子宮內(nèi)膜；②AGC，傾向于腫瘤，應(yīng)明確是否來自子宮頸管，其余則不能確定來源；③腺癌(AC)，分為子宮頸管型及子宮內(nèi)膜型。來源于子宮外的各種腫瘤。

以陰道鏡活組織病理診斷為標(biāo)準(zhǔn)，TCT結(jié)果與病理組織學(xué)診斷進(jìn)行對照。分析比較細(xì)胞學(xué)診斷為ASC陽性以上的病例經(jīng)陰道鏡診斷，陰道鏡下活檢與病理組織學(xué)診斷結(jié)果之間的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 TCT與陰道鏡擬診結(jié)果關(guān)系 83例陽性以上病例中，經(jīng)陰道鏡擬診結(jié)果如下：TCT表現(xiàn)為ASC-US者17例，其中陰道鏡擬診為炎癥者12例，CIN者5例；TCT表現(xiàn)為ASC-H者15例，陰道鏡擬診為炎癥者6例，CIN者9例；TCT表現(xiàn)為LSIL者30例，陰道鏡擬診為炎癥者10例，CIN者20例；TCT表現(xiàn)為HSIL者21例，陰道鏡擬診為炎癥者1例，CIN者20例(表1)。

2.2 TCT與病理組織結(jié)果之間關(guān)系 應(yīng)用液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)經(jīng)TBS診斷為ASC陽性以上的各級病變中，通過陰道鏡檢病理組織學(xué)診斷，隨著病變的增高，CIN的發(fā)生率升高。83例ASC陽性以上各級病變經(jīng)病理組織學(xué)診斷的比較結(jié)果如下：TCT結(jié)果為ASC者32例，其中ASC-US者17例，ASC-H者15例；而ASC-US 17例患者中，病理組織學(xué)結(jié)果為炎癥者8例，上皮內(nèi)瘤變者9例，這9例分別為CINⅠ級4例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例，宮頸癌0例。ASC-H者15例患者中，病理組織學(xué)結(jié)果為炎癥者6例，上皮內(nèi)瘤變者9例，這9例分別是CINⅠ級4例，Ⅱ級1例，Ⅲ級3例，宮頸癌1例。LSIL者30例患者中，病理組織學(xué)結(jié)果為炎癥者6例，上皮內(nèi)瘤變者24例，這24例分別是CINⅠ級13例，Ⅱ級8例，Ⅲ級2例，宮頸癌1例。HSIL者21例患者中，病理組織學(xué)結(jié)果為炎癥者0例，上皮內(nèi)瘤變者21例，這21例分別是CINⅠ級4例，Ⅱ級2例，Ⅲ級11例，宮頸癌4例(表2)。

2.3 TCT與陰道鏡病理組織學(xué)結(jié)果的比較 32例ASC經(jīng)陰道鏡檢病理組織診斷炎癥為14例，CIN者為18例，診斷符合率為56%；30例LSIL經(jīng)陰道鏡檢病理組織診斷為炎癥者6例，CIN及以上者為24例，診斷符合率為80%；21例HSIL經(jīng)陰道鏡檢病理組織診斷為炎癥者0例，CIN者21例，診斷符合率為100%。TCT與陰道鏡檢病理組織學(xué)診斷符合率平均為79%。TCT與陰道鏡擬診如果比較如下：32例ASC經(jīng)陰道鏡擬診為炎癥18例，CIN者14例，診斷合格率為44%；30例LSIL經(jīng)陰道鏡擬診為炎癥者10例，CIN者20例，診斷合格率為67%；21例HSIL經(jīng)陰道鏡擬診為炎癥者1例，CIN及癌癥者為20例，診斷符合率為95%。

表1 TCT與陰道鏡擬診結(jié)果關(guān)系

表2 TCT與病理組織結(jié)果之間關(guān)系

3 討論

CIN的自然病程特殊多變，可以自然消退，也能進(jìn)一步發(fā)展為浸潤癌，但與細(xì)胞學(xué)正常的婦女相比，伴有CIN的婦女發(fā)展為浸潤性癌的危險明顯增加。一般情況下，宮頸癌的發(fā)生發(fā)展有一個較長的演變過程，從CIN發(fā)展到浸潤癌約需10～15年時間，這為宮頸病變的早期診斷和治療提供了時間[1]。進(jìn)行早期篩查，尤其早期發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)癌變，是降低宮頸癌發(fā)生率的關(guān)鍵。

WHO報告全球每年約有50萬宮頸癌新發(fā)病例，發(fā)病率最高的國家為智利(15.4/10萬)，其次為中國(14.6/10萬)[2]。在發(fā)達(dá)國家宮頸癌發(fā)病率明顯下降，主要得益于宮頸癌的有效預(yù)防和早診早治，其中宮頸細(xì)胞學(xué)篩查功不可沒，尤其是隨著TCT技術(shù)的出現(xiàn)，通過采用符合人體結(jié)構(gòu)的高效樣本采集器采集細(xì)胞樣本，并將樣本保存在專用保存液中，然后再通過全自動可控的高精度過濾技術(shù)采集細(xì)胞后自動制片，徹底克服了傳統(tǒng)巴氏涂片的缺點。經(jīng)系統(tǒng)程序化處理，細(xì)胞分布均勻，去除了血、黏液和炎性物的遮蓋，背景干凈，使閱片一目了然，異常細(xì)胞檢出率明顯提高，不易漏診[3]。

本資料83例ASC陽性以上病例經(jīng)病理組織學(xué)診斷為CIN者63例，與彭小萍等[4]報道數(shù)據(jù)相近。ASC-US的診斷可能與炎癥刺激、制片不良有關(guān)，也可能與CIN或癌有關(guān)。國外文獻(xiàn)報道5.30%～11.00%的ASC-US為高度癌前病變，約0.1%存在宮頸癌[5]。本資料在ASC中經(jīng)陰道鏡病理組織學(xué)診斷為CIN者18例，在LSIL為24例，在HSIL為21例。CINⅡ～Ⅲ級者及宮頸癌出現(xiàn)例數(shù)在以上3組中分別為10、11和17例。隨著TCT及TBS診斷為ASC陽性以上的分類增高的顯示，CIN的發(fā)生比例隨之增高。表明液基細(xì)胞診斷ASC陽性以上病例有著重要的臨床意義，其高度提示了宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的可能，并有相當(dāng)一部分病例是高度病變。為宮頸癌前病變的早防早治提供了切實的臨床依據(jù)。

陰道鏡與細(xì)胞學(xué)檢查是篩查CIN和宮頸癌的兩種互補(bǔ)方法。由于其直觀并且可以有效地鑒別宮頸病變部位，可提高CIN診斷準(zhǔn)確性和敏感度。本文83例TCT檢查ASC陽性以上病例均通過陰道鏡檢加病理組織學(xué)診斷。陰道鏡與病理組織學(xué)診斷符合率在ASC為56%，LSIL為80%，HSIL為100%，平均為79%；與鄒倩等[6]報道接近。近年來，由于宮頸細(xì)胞學(xué)在我國大、中、小城市開展較普遍，尤其是液基薄層細(xì)胞學(xué)的應(yīng)用，宮頸癌發(fā)病有下降趨勢[7]。早期宮頸病變的治療效果遠(yuǎn)比宮頸癌的治療效果好得多，據(jù)報告宮頸浸潤癌的5年生存率是67%，宮頸早期癌是90%，而宮頸原位癌幾乎達(dá)100%[8]。本文資料通過陰道鏡檢病理組織學(xué)診斷顯示，在TCT檢測中ASC-US陽性以上的病例發(fā)生宮頸癌前病變率是較高的。特別是以非典型鱗狀上皮細(xì)胞中未能除外高度上皮內(nèi)病變和高度鱗狀上皮內(nèi)病變的發(fā)生率較高。國外文獻(xiàn)報道ASC-US的診斷在TCT檢查中占5%[9]。國內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)報道5.71%～7.23%[10]。由于宮頸癌有一個間隔較長的并可逆轉(zhuǎn)的癌前病變時間，為我們早期防治提供了一個空間。因此我們認(rèn)為應(yīng)該重視被診斷為ASC-US的患者，目前已有眾多研究表明高危型HPV檢測的陰性預(yù)測值達(dá)99%[11]。所以建議對ASC-US者應(yīng)首先進(jìn)行高危型HPV檢測，HPV(+)再進(jìn)行陰道鏡檢查，HPV(-)則可繼續(xù)按正常人群方案篩查。因此，異常TCT檢測結(jié)果，運用高效合理規(guī)范化的篩查，遵循細(xì)胞學(xué)、陰道鏡與組織學(xué)檢測三階梯式診斷程序，及早發(fā)現(xiàn)宮頸早期病變，能有效地降低宮頸癌的發(fā)病率和病死率。

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