孫國勝 普躍梅 余貴美 盧貴壽

非典型抗精神病藥物是治療精神分裂癥患者的主要治療方式，因其錐體外系副作用小、療效好、能提高患者的生活質(zhì)量而越來越受到精神科醫(yī)生和患者的青睞。但隨著人們?nèi)粘Ｉ钏降奶岣?，相?yīng)的糖脂代謝等內(nèi)科問題隨之突顯。近年來廣泛應(yīng)用的奧氮平被認為有更多的代謝風險，可以導致體重增加、血糖增高、2型糖尿病的發(fā)生[1]。本研究對曲靖市第三人民醫(yī)院住院的精神病患者進行了這方面的調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月1日～2012年10月1日在曲靖市第三人民醫(yī)院精神病房住院的患者。符合入組條件的精神分裂癥患者共200 例，其中男110 例(55%)，女90 例(45%)，年齡18～60 歲，平均年齡（39±12）歲，精神分裂癥病程（163±131）個月，首發(fā)58例，復發(fā)142例。入院后服奧氮平74例，氯氮平126例，氯氮平組和奧氮平組比較，氯氮平組平均年齡（42±11）歲，平均病程（191±123）個月；奧氮平組平均年齡（31±11）歲，平均病程（123.25±87）個月。

1.2 入組標準與排除標準 入組患者疾病符合國際疾病分類標準（ICD-10）[2]中精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙診斷標準，符合必須使用抗精神病藥物原則和單一使用原則。排除標準：已經(jīng)存在嚴重內(nèi)分泌疾病及代謝性疾病的患者，排除心腦血管及肝腎功能障礙等軀體疾病及其他因素引起的糖脂代謝變化，糖尿病及高膽固醇癥家族史陰性[3]。

1.3 研究方法 按照內(nèi)科學糖尿病及脂代謝障礙相關(guān)內(nèi)容制定糖脂代謝觀察指標，調(diào)查表包含年齡、性別、職業(yè)、病程、服藥等一般變量資料。氯氮平按平常臨床使用者的3∶1 隨機抽取，奧氮平則抽取全部符合條件的患者。使用藥物前進行相應(yīng)指標的檢查，以后每4 周復查1 次，研究時間為12 周。氯氮平為湖南洞庭制藥廠生產(chǎn)，50 mg/片，從25 mg/d起始量開始加藥，最大劑量為300 mg/d；奧氮平為美國禮來生產(chǎn)，5 mg/片，從5 mg/d起始量開始加藥，最大劑量為20 mg/d。兩種藥物均以單一用藥為原則，必要時加苯二氮 類藥物以加強鎮(zhèn)靜效果。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計處理，主要使用頻數(shù)統(tǒng)計和t檢驗方法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要糖脂代謝指標變化 治療前兩組各指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療4、8、12 周后兩組空腹血糖差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療12 周后，兩組餐后2 h血糖比較氯氮平更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而血脂的各項指標并未提示奧氮平與氯氮平有差異。見表1。

2.2 氯氮平組治療過程中與治療前比較 空腹血糖、餐后2 h、總膽固醇、脂蛋白在治療后雖有升高但差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，僅有甘油三酯在8 周后開始升高，12 周后差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

2.3 奧氮平組治療過程中與治療前比較 空腹血糖、餐后2 h、脂蛋白檢驗在治療后雖有升高但差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。總膽固醇在12 周后與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，甘油三酯則比較明顯，在4 周后即開始升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，12 周后差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表1 兩組精神病患者治療前后主要指標比較（±s）

表1 兩組精神病患者治療前后主要指標比較（±s）

注：FBG為空腹血糖；2 hPBG為餐后2 h血糖；TC為總膽固醇；TG為三酰甘油；與奧氮平比較，bP＜0.05,aP＜0.01;與本組治療前比較，cP＜0.05，dP＜0.01

組別 FBG 2hPBG TC TG 脂蛋白氯氮平組 治療前 5.30±1.05 6.28±1.52 4.02±0.86 1.46±0.72 1.28±0.36治療4周末 5.17±0.81a 6.76±1.32 4.24±0.94 1.81±0.99 1.28±0.37治療8周末 5.17±0.87a 6.67±1.62 4.37±1.01 2.05±1.36c 1.29±0.38治療12周末 5.44±0.66a 6.96±1.56b 4.25±1.01 2.46±1.74d 1.26±0.40奧氮平組 治療前 4.97±0.88 6.22±1.80 4.05±1.06 1.63±1.34 1.29±0.47治療4周末 4.58±0.53 6.28±1.81 4.41±1.58 2.12±1.47c 1.33±0.53治療8周末 4.50±0.51 5.94±1.28 4.50±1.59 2.16±1.21c 1.37±0.84治療12周末 4.73±0.68 5.65±1.10 4.71±1.35c 2.53±1.46d 1.26±0.33

3 討論

奧氮平是氯氮平的衍生藥物，是近年來備受關(guān)注的藥物之一，而氯氮平則已經(jīng)在我國風行已久，是我國精神病性疾病的主要藥物之一，雖因粒細胞缺乏風險近年來有所限制，但仍是難治性疾病的首選。有報道認為抗精神病藥可能影響糖代謝，引起糖耐量異常及血糖升高[4]，也有學者認為精神病患者是一種多基因疾病，葡萄糖調(diào)節(jié)機制損傷本身可能也是基因問題之一，與一般的藥物治療無關(guān)，理由是部分患者抗精神病藥物治療之前，精神分裂癥患者靜脈注射葡萄糖溶液后血糖恢復時間延遲[5]。

本研究中，治療前兩組間年齡和病程雖有一定差異，但這與氯氮平的適應(yīng)證有關(guān)，導致氯氮平組患者年齡大，而且病程長，在適應(yīng)證上雖然有明顯的重疊，但氯氮平主要用于難執(zhí)行的病例已經(jīng)是國內(nèi)醫(yī)生的共識。用藥前空腹血糖及糖耐量均在正常范圍，從統(tǒng)計分析結(jié)果無明顯意義。但隨著治療時間的延長，氯氮平組和奧氮平組血糖水平差異開始有一定的變化，主要是氯氮平血糖問題的升高為主，而奧氮平不太明顯，這種現(xiàn)象空腹血糖出現(xiàn)更早，而餐后2 h血糖出現(xiàn)需要在4 周左右。既往精神科常識中，抗精神病藥能引起體重增加和肥胖，而肥胖不過是膽固醇、甘油三酯等糖脂代謝中間的一個外在表現(xiàn)，然而本研究結(jié)果顯示，正式糖脂代謝并不同步，各種脂代謝也不一定同步，例如在控制甘油三酯的升高方面奧氮平與氯氮平相比沒有優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)，氯氮平和奧氮平均可能導致血漿膽固醇水平升高。氯氮平治療中血漿膽固醇水平是逐漸升高，從第8 周起，明顯高于基線水平。奧氮平組膽固醇水平有升高趨勢，與基線相比，在治療12 周末差異有統(tǒng)計學意義，兩組間差異無統(tǒng)計學意義。氯氮平和奧氮平均能升高血漿甘油三酯水平，與基線相比，差異有統(tǒng)計學意義；兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義。隨著用藥時間的延長，膽固醇和甘油三酯的升高愈加顯著。

目前，在以冠心病為主要疾病的心血管高猝死率疾病的病因病機中，糖尿病及脂代謝紊亂與這類疾病的發(fā)生發(fā)展有著重要的關(guān)系[6]，早期處理糖脂代謝問題以及肥胖等問題是預防心血管疾病的重要途徑。非典型抗精神病藥的各類藥物中，尤其是以氯氮平為母體的藥物類型，糖脂代謝問題一直是臨床關(guān)注的問題。研究一致顯示奧氮平、氯氮平可導致膽固醇、甘油三酯、體重和血糖的升高，因此，探討本類藥物對糖脂代謝的影響也是今年來的研究熱點之一。本研究結(jié)果顯示，奧氮平、氯氮平雖可導致輕微的脂代謝問題，但血糖問題尚不足以引發(fā)嚴重的臨床風險，可能與觀察時間和選擇對象中嚴格的排除標準有關(guān)，尚需進一步研究分析。

[1]黎燕，羅維肖.非典型抗精神病藥與糖尿病關(guān)系的研究[J].臨床精神醫(yī)學雜志，2002，12(5):299.

[2]世界衛(wèi)生組織.國際疾病與相關(guān)健康問題分類精神障礙分冊[M].10 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:59-182.

[3]王吉耀.內(nèi)科學[M].2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:1029,1044，1076.

[4]鄭暉,劉駿達,楊權(quán).精神分裂癥和糖尿病[J].臨床精神醫(yī)學雜志,2002,12(5):295.

[5]Lindenmayer JP,Nathan AM, Smith RC.Hyperglycemia associated with the use of atypical antipsychotics[J].Journal of Clinical Psychiatry，2001，62(Suppl 23):30-38.

[6]陳瀕珠,林果為.實用內(nèi)科學[M].12 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1494.