曾環(huán)洪

腹股溝疝是一種常見的疾病，右側(cè)最常見,臨床表現(xiàn)多為腹股溝部有上小下大的腫塊，邊界清晰，觸之可滑動，站立、行走時出現(xiàn)，躺平時能自動消失，手壓時亦能消失，咳嗽等腹壓增大時，腫塊會增大。在成人，腹股溝疝一旦形成尚無自行愈合的可能，手術(shù)仍是目前惟一的治愈手段和方法[1]。腹股溝疝手術(shù)治療經(jīng)歷了傳統(tǒng)疝修補術(shù)、低張力疝修補術(shù)、無張力疝修補術(shù)幾個階段。本文就前入路腹膜前無張力疝修補術(shù)與疝環(huán)充填式無張力修補術(shù)進行了對比研究，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2012年6月腹股溝疝170 例隨機分成兩組，對照組80 例，男73 例，女7 例，病程1 個月～20年，直疝8 例，斜疝72 例，單側(cè)疝75 例，雙側(cè)疝5 例。觀察組90 例，男80 例，女10 例，病程1 周～18年，直疝6 例，斜疝84 例，單側(cè)疝82 例，雙側(cè)疝8 例。兩組疝的分型參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝與腹壁外科學(xué)組成人腹股溝疝分型標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ型50 例，Ⅱ型36 例，Ⅲ型45 例，Ⅳ型39 例。兩組一般情況（年齡、性別、病程等）方面均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 選擇腰麻，術(shù)前30 min靜滴抗生素預(yù)防感染，常規(guī)消毒鋪巾后，取內(nèi)外環(huán)間平行腹股溝之切口，游離精索（或子宮圓韌帶）、顯露疝囊方法與傳統(tǒng)手術(shù)相同。將疝囊與精索分開，將疝內(nèi)容物送回腹腔，如疝囊過大，可游離后橫斷，近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端曠置。對照組利用“美外”mesh-plug補片修補，將網(wǎng)塞尖端指向腹腔經(jīng)內(nèi)環(huán)塞入腹膜前間隙，網(wǎng)塞葉瓣外層與缺損處腹橫筋膜用不可吸收單股縫線間斷縫合固定，最后將補片平坦放置精索后方，周圍分別與恥骨結(jié)節(jié)、恥骨疏韌帶、腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱用4號線縫合間斷縫合固定。觀察組則于疝囊頸-肩結(jié)合處打開腹橫筋膜，進入腹膜前間隙，于腹壁下血管深面分離出腹膜前間隙，其范圍[2]內(nèi)側(cè)超過恥骨結(jié)節(jié)，外側(cè)超過內(nèi)環(huán)口，外下至恥骨梳韌帶，內(nèi)上至弓狀緣上腹橫肌深面。分離時應(yīng)盡量避免撕破腹膜，如腹膜破損必須予以閉合。壁化精索，補片應(yīng)置于腹壁下血管的深面，直徑10 cm的平片置于壁層腹膜側(cè)。調(diào)整補片位置，下部應(yīng)放到恥骨聯(lián)合后方（超過恥骨支后方2 cm）、髂血管的背面及下側(cè)、Cooper韌帶后側(cè)，上半部完全覆蓋內(nèi)環(huán)并至少超過內(nèi)環(huán)上方約2 cm，內(nèi)側(cè)到腹直肌后鞘外側(cè)，達(dá)到對恥骨肌孔完全覆蓋。放置好D 10 補片后，術(shù)者以食指貼D 10 補片表面檢查，保證其4 個放射狀伸展片順其原有方向展開，平片充分展平，避免補片卷曲，以避免積液和血清腫造成感染，減少術(shù)后疝復(fù)發(fā)。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo) 通過電話形式隨訪，隨訪時間為2～26 個月。觀察指標(biāo)包括術(shù)后慢性疼痛、手術(shù)時間、自主下床時間、住院費用、復(fù)發(fā)率等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用Logistic回歸分析、χ2檢驗、t檢驗進行數(shù)據(jù)處理，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后慢性疼痛、手術(shù)時間、自主下床時間、住院時間和住院費用比較，兩組的術(shù)后慢性疼痛、手術(shù)時間、自主下床時間比較結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），對照組住院時間（5.4±1.2）d長于觀察組（3.5±1.1）d，對照組住院費用（5862.2±125.3）元低于觀察組（6380.0±163.2）元，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況比較 對照組有1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.25%，觀察組無復(fù)發(fā)，對照組并發(fā)癥發(fā)生率2.5%明顯高于觀察組1.11%，兩組具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組術(shù)后慢性疼痛、手術(shù)時間、自主下床時間、住院時間和住院費用比較

2.3 腹股溝疝氣復(fù)發(fā)因素分析 對相關(guān)數(shù)據(jù)做Logistic多因素回歸分折[3]。其中B為偏回歸系數(shù)，Beta為標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)，結(jié)果疝環(huán)＞3cm和手術(shù)方式是腹股溝疝氣復(fù)發(fā)的危險因素，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表2 兩組并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率情況

表3 腹股溝疝氣復(fù)發(fā)因素分析

3 討論

腹股溝疝多發(fā)于老年男性，這是因為老年人體弱多病，肌肉大多已經(jīng)萎縮、腹股溝區(qū)薄弱，大多數(shù)患者又容易咳嗽便秘，這些都導(dǎo)致腹壓升高，為疝氣的形成奠定了一定的基礎(chǔ)，當(dāng)脆弱的腹橫筋膜無法承受突如其來的強大壓力時就導(dǎo)致了腹股溝疝氣的發(fā)生[4-5]。腹股溝疝如果不被重視，任其自由發(fā)展將會導(dǎo)致患者行動不方便，影響正常生活，給患者帶來巨大的心理負(fù)擔(dān)和沉重的精神壓力。成人腹股溝疝一般不能自愈，需手術(shù)治療。腹股溝疝氣分為直疝和斜疝，其中以斜疝最為多見[6]。

解剖學(xué)研究表明，腹股溝疝發(fā)生的根本原因是腹股溝區(qū)的深層即恥骨肌孔和腹橫筋膜的缺損和破壞。恥骨肌孔是一個位于下腹前壁、與骨盆相連水平的卵圓型裂孔[7]。因此，只有修復(fù)整個恥骨肌孔才能從根本上解除疝復(fù)發(fā)的根源，同時杜絕這一區(qū)域其他類型疝的發(fā)生[8]。前入路腹膜前疝修補術(shù)是修復(fù)全部恥骨肌孔，在理論上看來，前入路腹膜前疝修補術(shù)在術(shù)后復(fù)發(fā)和其他類型疝氣的形成的預(yù)防上優(yōu)于疝環(huán)充填式無張力修補術(shù)[9-10]。無張力疝修補術(shù)是所用的聚丙烯編織的網(wǎng)孔材料具有良好的組織相容性，具有一定的抗感染能力[11]。

本研究中，前入路腹膜前疝修補術(shù)和疝環(huán)充填式無張力修補術(shù)治療成人腹股溝疝效果相似，安全有效。前者的住院時間比較短，節(jié)省患者時間，又有利于患者的盡快恢復(fù)，不足之處是所需費用稍高，經(jīng)濟壓力較大。后者的住院時間較長，患者術(shù)后異物感較強，而且因為手術(shù)中縫合較多，神經(jīng)損傷的可能性大大增加，增加了手術(shù)的風(fēng)險，其優(yōu)點在于所需費用較低，減輕了患者的經(jīng)濟壓力。本研究結(jié)果顯示：兩組的術(shù)后慢性疼痛、手術(shù)時間、自主下床時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對照組住院時間（5.4±1.2）d長于觀察組（3.5±1.1）d，對照組住院費用（5862.2±125.3）元低于觀察組（6380.0±163.2）元，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組有1 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.25%，觀察組無復(fù)發(fā)，對照組并發(fā)癥發(fā)生率2.5%明顯高于觀察組1.11%，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。疝環(huán)＞3cm和手術(shù)方式是腹股溝疝氣復(fù)發(fā)的危險因素，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這兩種方式各有自己的長處和短處，但前入路腹膜前疝修補術(shù)相對而言住院時間短，病人痛苦少，復(fù)發(fā)率低，有利于病人盡快的恢復(fù)，更有推廣應(yīng)用的價值。

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