戴研，楊杰孚，周玉杰，梁兆光，李康，丁燕生，張澍

起搏器用于治療病態(tài)竇房結綜合征和心臟傳導系統(tǒng)病變的歷史已經(jīng)有數(shù)十年，特別是隨著技術的進步以及適應證的拓寬，起搏器植入數(shù)量進行性增加，因而對這些患者的隨訪和程控負擔也越來越重。另一方面，目前應用的起搏器都具有診斷功能，可以診斷和記錄各種心律失常的發(fā)生，包括無癥狀的房性和室性心律失常［1］。然而，這些記錄在起搏器中的數(shù)據(jù)只有在對患者進行臨床隨訪時才能提取出來，以供醫(yī)生了解起搏器的工作狀態(tài)和調整治療方案。

由百多力公司研發(fā)的家庭監(jiān)測系統(tǒng)(Home Monitoring，HM)，是2001年經(jīng)美國食品藥品管理局(FDA)批準的第一個遠程監(jiān)測系統(tǒng)，如今已在全球廣泛應用［2］。HM系統(tǒng)通過無線網(wǎng)絡通訊技術，每天以固定的時間間隔發(fā)送數(shù)據(jù)，而且也可以根據(jù)臨床事件報警設定發(fā)送數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)被傳輸?shù)浇K端，醫(yī)生可以通過互聯(lián)網(wǎng)及時了解信息。國外研究表明，HM對于植入起搏器患者早期發(fā)現(xiàn)心律失常事件和起搏系統(tǒng)并發(fā)癥，減少隨訪次數(shù)，及時調整治療是安全而有效的［3］。本研究為多中心注冊研究，目的是評價HM對植入雙腔起搏器患者中的臨床作用。

1 資料和方法

病例入選:連續(xù)入選2009-03-01至2010-12-30在全國97家醫(yī)院植入德國Biotronic公司具有家庭監(jiān)測功能的雙腔起搏器患者，共628例。植入適應證包括病態(tài)竇房結綜合征及房室傳導阻滯(詳見表1)，均符合中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會2010年修訂的心臟起搏器治療指南［4］。

研究方法:所有患者常規(guī)收集術前資料，經(jīng)鎖骨下靜脈/腋靜脈植入雙腔起搏器。出院前進行起搏器參數(shù)測試與程控，并打開家庭監(jiān)測功能。植入后3個月、6個月對所有入選患者進行常規(guī)診室隨訪，了解患者癥狀、心律失常發(fā)作及藥物治療情況，并進行起搏器程控調整參數(shù)。根據(jù)患者病情調整抗心律失常藥物及其他治療。

主要起搏器參數(shù)設置:根據(jù)患者的臨床特征設置起搏器參數(shù)。通過延長房室間期或打開房室間期自動搜索功能(IRS plus)盡可能保證房室結下傳。打開自動模式轉換功能(AMS)，檢測頻率設定在160次/分;心房感知靈敏度設定在竇性心律P波高度的1/2至3/1。

信息傳輸及事件分類:家庭監(jiān)測系統(tǒng)的信息傳輸包括常規(guī)事件每日定點傳送(通常為夜間1 AM)及特殊事件隨時傳送，隨訪醫(yī)師通過網(wǎng)絡進行瀏覽。傳輸?shù)男畔⒑褪录饕譃?①疾病相關事件，例如室性早搏(室早)、室性心動過速(室速)事件，模式轉換次數(shù)、心房顫動(房顫)負荷等;②起搏系統(tǒng)相關事件，包括電池狀態(tài)、心房心室導線阻抗、心房心室感知等。預先對上述信息進行異常事件定義，異常事件報警包括:房性心律失常事件、室性心律失常事件、導線阻抗異常、導線起搏異常等。方便隨訪醫(yī)師對事件的分析與處理。如房顫負荷＞10%，由臨床醫(yī)師決定是否對患者進行診室隨訪或是否調整心律失常藥物。

統(tǒng)計學處理:采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料用表示，計數(shù)資料采用百分數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異統(tǒng)計學意義。

2 結果

研究人群臨床特征:628例植入雙腔起搏器患者進入本研究，平均隨訪(479±206)天;13例(2.1%)患者一直沒有數(shù)據(jù)傳輸而被排除在外;剩余615例患者的數(shù)據(jù)進入數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計分析。615例患者平均年齡(72.1±12.0)歲，61.6%為男性;其中 81例(13.2%)合并陣發(fā)性房顫。其他的臨床特征及起搏器植入適應證參見表1。隨訪期間，1例患者出現(xiàn)電極導線移位，行導線重置術;1例出現(xiàn)起搏系統(tǒng)感染，經(jīng)拔除導線后好轉。

表1 615例患者臨床基本特征

異常事件分析:對615例患者傳輸結果進行分析發(fā)現(xiàn):有137例(22.3%)患者沒有異常事件的報警，其余478例(77.7%)均可見異常報警事件。HM發(fā)現(xiàn)異常事件的時間均早于3個月和6個月門診隨訪時發(fā)現(xiàn)相應事件的時間(表2)。

表2 478例家庭監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)中各種異常事件發(fā)生情況及提前發(fā)現(xiàn)的時間

HM對心房顫動負荷的影響:從HM數(shù)據(jù)資料分析，6個月隨訪期間，615例患者中共141例患者至少有一次房顫事件記錄，發(fā)生率為22.9%，其中83例患者有房顫病史，其余58例為新發(fā)房顫。HM發(fā)現(xiàn)房顫時間比3個月隨訪提前(70±21)天，較6個月隨訪時提前(58±29)天。起搏器植入術后1個月時141例發(fā)生房顫的患者中有38例患者的房顫負荷＞10%，1個月時房顫負荷＞10%患者的發(fā)生率27%，3個月時有30例患者的房顫負荷＞10%，其發(fā)生率為21.3%，與第一個月相比P=0.321，無統(tǒng)計學意義。至6個月時，僅有21例房顫負荷＞10%，其發(fā)生率為15%，與第一個月相比P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，與3個月比無統(tǒng)計學意義，見圖1。

在所有141例發(fā)生房顫的患者中，根據(jù)HM記錄的模式轉換數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，在6個月隨訪期內，以每10天為基礎計算，則房顫平均負荷由最開始的每天12.0%逐漸下降，至6個月時僅為每天2.5%［130天(每天4.6%)后與基線相比差異均有統(tǒng)計學意義，P均＜0.05］。如圖2所示。

室性心律失常事件:從HM數(shù)據(jù)資料分析，615例患者中3個月發(fā)現(xiàn)4～8個室早組成的短陣室性心動過速共132例，發(fā)生率21.5%;發(fā)現(xiàn)＞8個室早組成的短陣室性心動過速共60例，發(fā)生率9.8%。6個月發(fā)現(xiàn)4～8個室早組成的短陣室性心動過速共152例，發(fā)生率24.7%;發(fā)現(xiàn)＞8個室早組成的短陣室性心動過速共78例，發(fā)生率12.7%。

圖1 家庭監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)中房顫負荷＞10%患者的發(fā)生率圖2 141例房顫患者植入起搏器術后隨訪6個月期間房顫的平均負荷變化趨勢

起搏系統(tǒng)相關異常:從HM監(jiān)測數(shù)據(jù)分析，3個月內發(fā)現(xiàn)起搏系統(tǒng)相關異常事件共54次，其中右心房導線阻抗或感知異常36次，右心室導線阻抗異常3次，右心室起搏閾值增高15次。6個月內發(fā)現(xiàn)起搏系統(tǒng)相關異常事件共18次(與三個月時相比，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義)，其中右心房導線阻抗或感知異常13次，右心室起搏閾值增高5次，未再發(fā)現(xiàn)右心室導線阻抗異常。

3 討論

本多中心注冊研究結果提示，對于植入雙腔起搏器的患者，家庭監(jiān)測功能是一項安全可靠的遠程監(jiān)測方法，可以早期發(fā)現(xiàn)疾病相關事件及起搏系統(tǒng)相關異常，并可能及時進行臨床干預，以減少心律失常，尤其是心房顫動的發(fā)生和進展，有利于改善患者的預后。

通過互聯(lián)網(wǎng)對植入心臟電子裝置(CIED)的患者進行遠程監(jiān)測具有里程碑意義?，F(xiàn)代的CIED具有各種診斷功能，包括心律失常的發(fā)生、電極導線的完整性以及起搏器的電池狀態(tài)等等;以往常規(guī)門診隨訪時代，這些信息只能在程控時才能調出來被醫(yī)生了解;而遠程監(jiān)測的出現(xiàn)極大改變了對起搏器和ICD的隨訪模式。由百多力公司研發(fā)的HM系統(tǒng)自2002年進行第一個臨床研究以來［3］，已有多項研究證實了它的安全與有效性，同時其獨特的優(yōu)勢還在于數(shù)據(jù)傳輸是無線傳輸，傳輸時間可自行設定，而且傳輸裝置便于攜帶，放置在患者床旁即可進行自動傳輸，不需要患者啟動，因而依從性很好［2］。本研究共納入628例植入CRT患者，僅有13例患者一直沒有數(shù)據(jù)傳輸，大多與未攜帶傳輸裝置或未聯(lián)系到患者有關。

房顫在起搏器植入患者中是一種最常見的心律失常之一，有研究發(fā)現(xiàn)植入雙腔起搏器的患者短期內隨訪程控時，從儲存資料中可見50%有房顫事件的記錄，而且大多數(shù)為無癥狀性房顫［5，6］;而高負荷的房顫，即使沒有任何癥狀，都是中風和死亡率增加的獨立危險因素［7，8］。本研究人群中，有近 1/4的患者在隨訪期間至少記錄到一次房顫事件，其中40%以上的患者既往并無房顫病史，提示起搏器植入患者中合并房顫者占有相當大的比例。

遠程監(jiān)測優(yōu)勢之一在于能夠早期發(fā)現(xiàn)快速性心律失常，特別是房顫和室性心律失常的發(fā)生，從而盡早進行臨床干預。眾所周知，目前植入性電子設備的診斷功能可以為臨床醫(yī)生提供很多房性心律失常的信息:發(fā)作頻率與持續(xù)時間、發(fā)作特點、心律失常負荷、發(fā)作時的心率情況以及抗心律失常治療的效果等等。既往的研究證實［9］，遠程監(jiān)測系統(tǒng)的應用與傳統(tǒng)隨訪的方法相比，可以早期診斷房顫的發(fā)生與進展，特別是有利于臨床醫(yī)生進行提早干預。本注冊研究發(fā)現(xiàn)，通過HM發(fā)現(xiàn)房顫發(fā)作較常規(guī)隨訪明顯提前，且在整個隨訪的6個月期間，房顫負荷顯著降低，可能部分與應用HM對患者進行監(jiān)測與及時調整治療有關。另有一項研究發(fā)現(xiàn)，通過遠程監(jiān)測調整治療與常規(guī)隨訪相比，使起搏器植入患者的中風發(fā)生率明顯降低［10］。由于本研究設計中并沒有評價HM能否改善房顫患者的預后，特別是中風的發(fā)生率，因此目前并不知道遠程監(jiān)測是否會對患者的臨床預后產生有益的影響。

起搏系統(tǒng)相關事件也是傳輸參數(shù)中很重要的一部分內容，但發(fā)生率遠遠低于疾病相關事件。本研究在植入后3個月內發(fā)現(xiàn)起搏系統(tǒng)相關異常事件共54次，其中主要為右心房/右心室導線阻抗異常及右心室起搏閾值異常，至6個月時該類異常事件共計18次，較3個月時已明顯下降。因本研究隨訪期較短，而從長期監(jiān)測來看，起搏系統(tǒng)相關事件可能會隨著時間的延長逐漸增加，包括電池狀態(tài)等方面參數(shù)的變化，家庭監(jiān)測功能將會發(fā)揮重要作用。

總之，盡管家庭監(jiān)測(HM)在使用中還存在某些不足，例如工作流程的優(yōu)化、數(shù)據(jù)管理及可能給患者帶來的安全與隱私問題等，本臨床研究證實，對于植入起搏器的患者，HM是一項安全可靠的遠程監(jiān)測方法，可以早期發(fā)現(xiàn)疾病相關事件及起搏系統(tǒng)相關異常，并可能給病人帶來臨床長遠益處。不足之處在于本研究是注冊調查，沒有設立對照組，隨訪觀察期較短，HM真正對臨床“硬終點”的效果仍需要隨機對照研究來進一步證實。

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