張琳琳，周玉杰，趙迎新，劉宇揚(yáng)，史冬梅，梁靜，楊麗霞，王建龍

小血管病變占全部冠狀動(dòng)脈(冠脈)病變比率高，有研究顯示可達(dá)35% ～67%［1］。介入治療具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與再狹窄發(fā)生率［2-3］。藥物洗脫支架目前認(rèn)為在小血管病變介入治療中臨床預(yù)后最佳［3-9］。但是，藥物洗脫支架仍然不能解決全部的小血管病變介入難題。而且支架置入越多，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)越復(fù)雜，抗栓治療方案越強(qiáng)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率越高，風(fēng)險(xiǎn)越大，花費(fèi)越多。

雙導(dǎo)絲聚力球囊是二十一世紀(jì)之初研發(fā)的介入器械，已在臨床應(yīng)用并取得良好的介入治療效果［10-15］。其聚力縱向切割的擴(kuò)張模式一方面較普通球囊擴(kuò)張進(jìn)一步降低殘余狹窄［15］，提高手術(shù)成功率，另一方面降低了血管內(nèi)膜撕裂的發(fā)生率，減少血管損傷，提高手術(shù)安全性，十分適合在小血管病變中應(yīng)用。

本研究探討雙導(dǎo)絲聚力球囊在小血管病變介入治療中應(yīng)用的安全性與有效性。

1 資料與方法

篩選我院2008-01至2010-01所有急性冠脈綜合征備行介入治療的患者，連續(xù)入選冠脈造影顯示冠脈病變，并且其中至少包含一支原位小血管病變(冠狀動(dòng)脈血管直徑≤2.5mm，狹窄＞70%)需行介入治療的患者共150例。根據(jù)所采用的小血管病變介入治療策略不同，將全部患者隨機(jī)分成2組，試驗(yàn)組(n=75):采用雙導(dǎo)絲聚力球囊(Safecut/Scoreflex)單純擴(kuò)張小血管病變;對(duì)照組(n=75):采用普通球囊單純擴(kuò)張小血管病變。排除標(biāo)準(zhǔn):①除小血管病變外其它冠脈血管的介入治療失敗或出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥者;②小血管病變同時(shí)伴有以下任意一項(xiàng)者:嚴(yán)重鈣化病變、嚴(yán)重扭曲病變、左主干病變、冠狀動(dòng)脈肌橋者;③心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%;④嚴(yán)重肝腎功能不全。

研究相關(guān)定義:①介入治療成功:殘余狹窄＜30%，遠(yuǎn)端血流心肌梗死溶栓臨床試驗(yàn)(TIMI)3級(jí);②介入治療不滿意:殘余狹窄≥50%或者遠(yuǎn)端血流TIMI＜3級(jí)。③再狹窄:介入治療成功后，6～9個(gè)月隨訪復(fù)查冠脈造影示小血管介入治療處狹窄＞50%。④靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建(TLR):包括再次介入治療或冠脈旁路移植術(shù)。⑤主要心臟不良事件(MACE)，包括死亡、心肌梗死、靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建。

所有患者入院后完善常規(guī)檢查。入院即刻采用阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg負(fù)荷給藥，之后予阿司匹林300mg Qd，氯吡格雷75mg Qd口服至手術(shù)日，介入治療術(shù)中給予100 U/kg普通肝素靜脈注射。介入治療術(shù)后3～5天持續(xù)低分子肝素抗凝治療。兩組患者雙聯(lián)抗血小板藥物治療維持3個(gè)月。6～9個(gè)月時(shí)復(fù)查冠脈造影，觀察小血管病變?cè)侏M窄發(fā)生率。隨訪至12個(gè)月。一級(jí)終點(diǎn)為6～9個(gè)月再狹窄發(fā)生率。二級(jí)終點(diǎn)為12個(gè)月內(nèi)MACE事件。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:計(jì)數(shù)資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;計(jì)量資料(成功率、血管并發(fā)癥發(fā)生率等)兩組間比較采用四格表卡方檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，選α=0.05，檢驗(yàn)效能80%，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用 SPSS11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

兩組臨床基線特征比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。兩組冠脈造影基線特征顯示，試驗(yàn)組最大球囊擴(kuò)張壓力(9.5±2.8)atm(1 atm=101.325 kPa)，低于對(duì)照組最大球囊擴(kuò)張壓力(13.3±3.1)atm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。(表 2)

表1 兩組患者臨床基線特征

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影基線特征

試驗(yàn)組介入治療即刻成功率高于對(duì)照組，介入治療血管并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P均＜0.05。(表3)

試驗(yàn)組介入治療成功73例，成功率97.3%(73/75)。試驗(yàn)組中1例患者雙導(dǎo)絲聚力球囊未通過靶病變，更換普通球囊擴(kuò)張后成功置入藥物洗脫支架;1例雙導(dǎo)絲聚力球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)冠脈夾層，迅速補(bǔ)置入藥物洗脫支架，夾層閉合。試驗(yàn)組血管并發(fā)癥其發(fā)生率1.3%(1/75)。

表3 兩組患者介入治療即刻結(jié)果［%(例)］

對(duì)照組介入治療成功共65例，成功率86.7%(65/75)。5例普通球囊擴(kuò)張效果不滿意，予支架置入術(shù)解除狹窄。2例普通球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)無復(fù)流，術(shù)中給予硝酸甘油冠脈內(nèi)注射后冠脈內(nèi)前向血流恢復(fù)至TIMI 2級(jí)，殘余狹窄不足50%，結(jié)束手術(shù)，予口服藥物治療。2例球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)冠脈夾層，迅速行藥物洗脫支架置入術(shù)，手術(shù)過程順利，重復(fù)造影夾層閉合，無殘余狹窄。1例患者術(shù)后1周再發(fā)心絞痛，心電圖見相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，急診行冠脈造影見靶血管血栓形成，再次給予普通球囊擴(kuò)張后行支架置入術(shù)，術(shù)后強(qiáng)化抗血小板、抗凝治療，患者未再出現(xiàn)心絞痛。對(duì)照組5例患者出現(xiàn)血管并發(fā)癥，其血管并發(fā)癥發(fā)生率6.7%，高于試驗(yàn)組血管并發(fā)癥發(fā)生率(1.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

兩組患者均進(jìn)行12個(gè)月隨訪觀察。試驗(yàn)組73例，對(duì)照組65例，6～9個(gè)月時(shí)兩組復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查人數(shù)分別為試驗(yàn)組55例(75.3%)高于對(duì)照組44例(67.7%)。再狹窄發(fā)生率試驗(yàn)組12.7%(7/55)，低于對(duì)照組31.8%(14/44)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.05)。12個(gè)月MACE發(fā)生率試驗(yàn)組為5.4%低于對(duì)照組18.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035)。試驗(yàn)組中7例出現(xiàn)再狹窄的患者中4例因再狹窄程度＞70%再次行介入治療置入支架，對(duì)照組中14例出現(xiàn)再狹窄的患者中12例出現(xiàn)因類似情況，再次行介入治療，靶血管血運(yùn)重建率試驗(yàn)組為5.4%低于對(duì)照組18.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035)，12個(gè)月臨床隨訪，兩組均無死亡或急性心肌梗死發(fā)生。

3 討論

雙導(dǎo)絲聚力球囊較普通球囊可提高單純球囊擴(kuò)張手術(shù)即刻成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

雙導(dǎo)絲聚力球囊的特點(diǎn)為利用集中、較低的擴(kuò)張壓力，對(duì)血管壁進(jìn)行聚力縱向切割。這種擴(kuò)張模式可以最大程度減少血管內(nèi)膜損傷，增加最小管腔直徑(MLD)，降低殘余狹窄。有研究觀察了應(yīng)用普通球囊及應(yīng)用雙導(dǎo)絲聚力球囊進(jìn)行擴(kuò)張后的豬的冠狀動(dòng)脈的病理切片［16］，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用普通球囊擴(kuò)張后的冠脈內(nèi)膜破壞明顯，可見內(nèi)膜中層撕裂、血腫現(xiàn)象，應(yīng)用雙導(dǎo)絲聚力球囊擴(kuò)張后的冠脈內(nèi)膜，其損傷僅局限于切痕處，內(nèi)膜的其余部分未見損傷。本研究中觀察到的實(shí)驗(yàn)組手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于對(duì)照組，證明雙導(dǎo)絲聚力球囊的縱向順行切割作用確實(shí)可以帶來小血管介入治療的切實(shí)獲益。這可能與雙導(dǎo)絲聚力球囊的順向縱行切割作用有關(guān)。因?yàn)榫哿v行切割，減小了血管內(nèi)膜損傷，使擴(kuò)張后的斑塊再分布更為穩(wěn)定，減少了擴(kuò)張過程中因不規(guī)則擠壓造成的血管內(nèi)膜小裂片脫落及小栓子脫落，減輕了壁間血腫，因而降低了血管并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了手術(shù)安全性與成功率。本研究顯示在較低的擴(kuò)張壓力下，雙導(dǎo)絲球囊即可達(dá)到普通球囊的擴(kuò)張效果，也是其降低手術(shù)并發(fā)癥的原因之一，顯示了其臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

6～9個(gè)月時(shí)冠脈造影顯示雙導(dǎo)絲聚力球囊擴(kuò)張組顯著降低再狹窄發(fā)生率及12月內(nèi)MACE事件。并且，本研究觀察到的12個(gè)月MACE事件均來自于靶血管再次血運(yùn)重建，而無其它急性心肌梗死發(fā)生或死亡發(fā)生。

這一結(jié)果顯示出雙導(dǎo)絲球囊的聚力縱向擴(kuò)張優(yōu)勢(shì)獲益可延續(xù)至術(shù)后12個(gè)月。而且，即使出現(xiàn)靶血管再次血運(yùn)重建，雙導(dǎo)絲球囊擴(kuò)張組發(fā)生再狹窄后需要再次血運(yùn)重建的比例也低于普通球囊擴(kuò)張組，說明雙導(dǎo)絲球囊擴(kuò)張后再狹窄發(fā)生的程度比普通球囊擴(kuò)張后再狹窄發(fā)生的程度輕，遠(yuǎn)端血流好，不引起心肌缺血癥狀或心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，因而不具備再次血運(yùn)重建的手術(shù)指征，再一次證明了雙導(dǎo)絲聚力球囊應(yīng)用于小血管病變處理的應(yīng)用價(jià)值。另外，這一結(jié)果也同時(shí)說明了小血管介入治療的重要性。因?yàn)樾⊙艿耐耆\(yùn)重建增加了心臟血流儲(chǔ)備，因而降低了惡性事件的發(fā)生率［18］。

值得一提的是，雙導(dǎo)絲球囊擴(kuò)張需采用其特有的操作方式，以發(fā)揮其最大擴(kuò)張優(yōu)勢(shì)，達(dá)到最佳介入治療效果。這一操作方法為①首先以2 atm擴(kuò)張并持續(xù)2～4秒，目的使球囊上的雙導(dǎo)絲調(diào)整到最佳擴(kuò)張角度(180度)，從而達(dá)到最佳切割效果;②加壓至4 atm并持續(xù)2～4秒，繼續(xù)加壓至6 atm并持續(xù)2～4秒，以獲得雙導(dǎo)絲的聚力切割作用;③再升至8 atm或更高，以獲得預(yù)期的、滿意的有效管腔。有研究認(rèn)為逐步的、緩慢的加壓過程，有利于細(xì)胞膜彈性的生理結(jié)構(gòu)。當(dāng)加壓時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，細(xì)胞膜的脂質(zhì)雙層彈性結(jié)構(gòu)有足夠的時(shí)間發(fā)生流動(dòng)、變形、脂蛋白的補(bǔ)充等以維持細(xì)胞膜的完整性。

研究的不足:本研究入選標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，排除了復(fù)雜小血管病變，以及復(fù)雜的其余冠脈病變。對(duì)于雙導(dǎo)絲球囊在復(fù)雜介入治療中應(yīng)用效果，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究?jī)H對(duì)介入治療后1年進(jìn)行隨訪觀察，應(yīng)用雙導(dǎo)絲聚力球囊進(jìn)行小血管病變介入治療能否獲得更多獲益，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。因此，本研究不表明在臨床實(shí)際治療中，雙導(dǎo)絲聚力球囊可替代藥物洗脫支架成為小血管病變介入治療的主要策略。

結(jié)論:雙導(dǎo)絲聚力球囊較普通球囊擴(kuò)張可降低小血管病變手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，降低1年內(nèi)靶病變?cè)侏M窄發(fā)生率及MACE事件。是小血管病變治療又一可選擇的介入治療方法。

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