吳靈敏，姚焰

經(jīng)過十余年的努力，目前對于藥物無效的癥狀性心房顫動(房顫)，將導管消融做為一線療法已經(jīng)沒有爭議。短期及中期的隨訪結果均已證實導管消融對于房顫的節(jié)律控制效果優(yōu)于抗心律失常藥物。盡管如此，導管消融房顫的成功率一直都并不理想，尤其在遠期療效方面，近年發(fā)表的結果不容樂觀。遠期療效的評估對于我們正確認識房顫機制、改進導管消融術式和技術具有重要的意義。

2012年美國心律學會/歐洲心律學會/歐洲心律協(xié)會(HRS/EHRA/ECAS)專家共識將房顫復發(fā)定義為消融術后記錄到持續(xù)≥30秒的房顫/心房撲動(房撲)/房性心動過速(房速)，術后3個月為空白期，空白期內(nèi)的復發(fā)并不意味著消融失敗。遠期成功是指未服用Ⅰ/Ⅲ類抗心律失常藥物情況下，消融術后至少36個月內(nèi)無房顫/房撲/房速復發(fā)(不包括空白期內(nèi)復發(fā))。所有患者術后3月均應隨訪，之后2年內(nèi)至少每半年隨訪1次，每次隨訪均應行12導聯(lián)心電圖檢查，隨訪期間如有癥狀發(fā)作，應記錄心電事件。此外，陣發(fā)性房顫隨訪結束時需行24小時動態(tài)心電圖檢查，持續(xù)性房顫和長程持續(xù)性房顫術后每6個月應行24小時動態(tài)心電圖檢查。

1 心房顫動消融遠期成功率的研究現(xiàn)狀

迄今已發(fā)表的遠期隨訪研究較少，成功率也因房顫類型、消融術式、服用抗心律失常藥物與否、隨訪時間及隨訪方法等不同而差異較大?？傮w來說，陣發(fā)性房顫的成功率高于持續(xù)性房顫和長程持續(xù)性房顫。未服用抗心律失常藥物的情況下，陣發(fā)性房顫單次消融遠期成功率介于21.4% ～77.6%之間，非陣發(fā)性房顫單次消融遠期成功率為15% ～67.2%。表1和表2總結了未服用抗心律失常藥物情況下，不同研究中陣發(fā)性房顫和非陣發(fā)性房顫單次導管消融的遠期成功率。

表1 不同研究中陣發(fā)性房顫單次消融遠期成功率的對比

表2 不同研究中非陣發(fā)性心房顫動單次消融遠期成功率的對比

從表1可以看出，所謂遠期隨訪，超過5年的研究僅有2項而已。這說明即使對于遠期的定義也尚不統(tǒng)一。曾經(jīng)在國內(nèi)有過所謂“極晚期復發(fā)”的概念，但居然指的是消融術后1年的復發(fā)，對比惡性腫瘤治療以五年存活率作為標準，個中涵義耐人尋味。事實上，我們認為表1和表2中來自Sorgente團隊的資料尤其值得注意，不僅是因其隨訪期限最長(6年)，還因為其消融終點較為嚴格，即使如此，其結果顯示，以當前主流的肺靜脈大環(huán)隔離為主的術式，無論是陣發(fā)性房顫還是持續(xù)性房顫，其單次消融的遠期成功率都出乎意料的低(分別為36%和15%)。這一事實提示，目前基于經(jīng)驗的肺靜脈大環(huán)隔離術式未能針對房顫的機制進行準確的治療。

2 心房顫動消融術后遠期復發(fā)的機制

眾所周知，導管射頻消融治療各種室上性心動過速均可以獲得永久性根治。對于房顫消融近期成功率不令人滿意的現(xiàn)狀，目前的主流觀點認為消融線上殘存有電傳導縫隙是消融術后復發(fā)的主要機制，電傳導縫隙可導致肺靜脈—左心房間電傳導恢復或左心房內(nèi)折返的形成，這可以解釋消融失敗或近期復發(fā)病例，但卻無法解釋消融術后的遠期復發(fā)?；谇捌谘芯浚覀冋J為，目前只針對肺靜脈的大環(huán)隔離術存在嚴重的局限性，未被消融的部位(諸如頂部和二尖瓣環(huán)峽部)心房肌纖維化的進展形成新的房顫基質(zhì)可能在房顫的遠期復發(fā)中扮演著重要的角色。

心房肌纖維化在房顫的發(fā)生發(fā)展中具有重要的作用，陣發(fā)性房顫、持續(xù)性和長程持續(xù)性房顫均是房顫發(fā)生發(fā)展過程中不同的病理生理階段，如無有效的干預措施，陣發(fā)性房顫將逐漸向持續(xù)性和長程持續(xù)性房顫演變。Kato等［12］對171例陣發(fā)性房顫患者隨訪14.1年，發(fā)現(xiàn)在抗心律失常藥物維持治療下，仍有132例患者進展為持續(xù)性或長程持續(xù)性房顫。Pappone等［13］對106例初發(fā)房顫的患者隨訪5年，其中56例患者房顫再發(fā)，而在接受抗心律失常藥物治療的45例患者中，有24例進展為持續(xù)性房顫或永久性房顫。Jahangir等［14］對71例陣發(fā)性房顫患者隨訪25.2年，結果顯示22例患者演變?yōu)橛谰眯苑款潯?/p>

我們采用非接觸式標測的研究表明，陣發(fā)性房顫的觸發(fā)灶和維持基質(zhì)主要位于肺靜脈及肺靜脈前庭，因此單純隔離肺靜脈可在短期的隨訪中取得較好的結果。但心房肌纖維化是個不斷進展的過程，對于持續(xù)性房顫和部分陣發(fā)性房顫患者，左心房頂部和二尖瓣峽部也參與到房顫的觸發(fā)和維持［15］。大環(huán)隔離術后，隨著心房肌纖維化的不斷加重，肺靜脈外尤其是左心房頂部可以形成新的房顫觸發(fā)灶和維持基質(zhì)可能是房顫遠期復發(fā)的主要原因。Kiuchi等［16］最近發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫患者單次肺靜脈隔離術后1年復發(fā)的重要預測因子是隔離面積，大環(huán)隔離環(huán)越大，復發(fā)率越低，從側面支持了我們的理論。

左心房內(nèi)房顫基質(zhì)的改良不充分是持續(xù)性房顫和長程持續(xù)性房顫遠期成功率低的主要原因。對于持續(xù)性房顫和長程持續(xù)性房顫的發(fā)生和維持機制而言，肺靜脈的作用并非主要，我們既往的研究提示持續(xù)性房顫和長程持續(xù)性房顫發(fā)生和維持的關鍵基質(zhì)在于左心房［17］，因此單純干預肺靜脈的消融策略不可能取得滿意的成功率，這一觀點已得到廣泛的認同。

3 影響心房顫動消融遠期成功率的因素

房顫類型和左心房大小:房顫類型和左心房大小對于房顫消融遠期成功率具有重要的影響。眾多的研究已證實持續(xù)性房顫和長程持續(xù)性房顫消融的遠期成功率低于陣發(fā)性房顫，而左心房前后徑＞45mm則是陣發(fā)性房顫患者術后3年內(nèi)復發(fā)的獨立危險因素。

合并其他疾病:Miyazaki等［18］發(fā)現(xiàn)合并心臟瓣膜病是房顫消融術后2年內(nèi)復發(fā)的預測因素。Naruse等［19］發(fā)現(xiàn)合并慢性腎臟病是術后3年房顫復發(fā)獨立的危險因素。Gu等［20］發(fā)現(xiàn)合并慢性阻塞性肺疾病是術后3年房顫復發(fā)的獨立危險因素。

消融術式:不同的術式對房顫發(fā)生和維持機制的干預程度不同，短期的隨訪研究已證實不同消融術式的消融成功率不同。目前房顫消融的主要術式包括肺靜脈隔離消融、線性消融、碎裂電位消融、轉子的消融等諸多類型，不同術式之間亦可進行不同的排列組合，迄今為止仍缺乏不同術式間直接對比的長期隨訪研究，不同術式間孰優(yōu)孰劣尚無定論。此外，消融能量能否形成不可逆的透壁損傷，對遠期效果也有重要影響。

4 心房顫動消融術后遠期復發(fā)的處理

相對于術后早期復發(fā)而言，晚期復發(fā)因其不具有自限性而在臨床上更值得重視。對于首次消融術中消融反應欠佳或合并遠期復發(fā)危險因素的患者可適當延長抗心律失常藥物應用時間。對于已出現(xiàn)遠期復發(fā)的患者，如藥物不能控制，應該再次消融，再次消融時通過對原消融線上的傳導縫隙進行加強消融和擴大消融的范圍可以提高成功率，但目前尚無關于再次消融對患者遠期預后影響的臨床研究資料。我們和外科聯(lián)合進行分期內(nèi)膜導管+經(jīng)胸腔鏡外膜消融取得了令人鼓舞的療效，但遠期效果有待觀察。

5 結語

房顫的發(fā)生和維持機制目前尚未完全明確，目前的遠期隨訪結果提示肺靜脈大環(huán)隔離顯然不是理想的術式。消融遠期成功率最終取決于機制研究的突破和新的消融能量?？傊瑢Ч芟诜款澣匀蝗沃囟肋h。

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