（北京市公安局朝陽分局刑偵支隊(duì)技術(shù)隊(duì)，北京 100024）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情及病史摘要

張某，男，28歲，某年1月27日被人用刀及拳腳致傷。當(dāng)日X線片示：左側(cè)液氣胸。CT片示：左側(cè)胸壁軟組織損傷，雙肺上葉存在多處大小不等的肺大泡，最大一處在左上葉，直徑約2cm，左側(cè)氣胸，右中下肺野背側(cè)胸膜少許條索影，左側(cè)胸膜局部輕度增厚（圖1～2）。傷后2d的CT片示：雙肺上葉肺大泡；左側(cè)氣胸較前好轉(zhuǎn)；左側(cè)胸壁、腋窩、上肢皮下氣腫。臨床診斷：左上臂刀扎傷，左側(cè)胸壁挫傷，皮下氣腫（左側(cè)胸壁、腋窩、左上肢），左側(cè)閉合性氣胸（原因待查），雙側(cè)肺大泡。

圖1 受傷當(dāng)日CT片示雙肺上葉肺大泡

圖2 受傷當(dāng)日CT片示左側(cè)氣胸，皮下氣腫

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

左上臂可見創(chuàng)口（縫合狀）2處，長(zhǎng)分別為3.0、2.5cm。胸部左側(cè)5.0cm×4.0cm范圍內(nèi)可見多處片狀挫傷。

鑒定結(jié)論：張某所遭受的外力作用為氣胸的誘發(fā)因素，本例不應(yīng)評(píng)定為輕傷，可評(píng)定為輕微傷。

2 討 論

肺大泡是肺泡壓力升高，肺泡壁破裂相互融合而形成的巨大囊泡狀改變，一般繼發(fā)于細(xì)支氣管的炎癥、水腫，因細(xì)小支氣管內(nèi)阻塞性活瓣形成，周圍肺組織受壓迫致管腔變細(xì)，使遠(yuǎn)端的肺泡腔壓力不斷增大，肺泡間隔破裂融合，最終形成肺大泡[1]。肺大泡大小不一，呈圓形或卵圓形，最小直徑約0.5cm，可存在于一個(gè)肺葉，也可遍布多個(gè)肺葉[2]。

本例CT片示雙肺上葉可見多處肺大泡。據(jù)報(bào)道[3]，肺大泡直徑最大者可達(dá)25～35 cm，此類巨型肺大泡與氣胸相似，可通過癥狀和X線片或CT影像相鑒別：（1）巨型肺大泡病史長(zhǎng)，癥狀較慢出現(xiàn)，而氣胸病史短，癥狀往往突然出現(xiàn)；（2）肺大泡氣腔呈圓形或卵圓形，位于肺野內(nèi)，而氣胸為帶狀氣影，位于胸膜腔內(nèi)；（3）肺上部大泡可見基底緣向下凹陷，下緣下外方肺組織向上伸延，而上胸部包裹性氣胸其外下方氣影向外下方傾斜；（4）肺大泡若在下葉，則肋膈角圓鈍，貼近胸壁處可見到被擠壓的肺組織和（或）胸膜，氣腔內(nèi)無液平面，而氣胸患者肋膈角可見到液平面；（5）肺大泡大小很少變化，而氣胸因逐步吸收而日漸變小，直至最后消失。

本例傷后當(dāng)日X線、CT片均顯示左肺外側(cè)無肺紋理區(qū)域呈帶狀，且無肺組織包圍，與肺大泡呈圓形或卵圓形且周圍有擠壓的影像學(xué)表現(xiàn)不同。傷后2d的CT片均顯示左肺外側(cè)無肺紋理區(qū)域較前減小，存在動(dòng)態(tài)改變，故可確診為左側(cè)氣胸。然而判斷究竟是外傷還是自身疾病造成的此次氣胸是評(píng)定損傷程度的關(guān)鍵之處。外傷性氣胸一般由銳器刺擊、槍彈穿透、肋骨骨折傷及肺或支氣管，或鈍性暴力作用致支氣管或肺組織挫裂傷而引發(fā)。本例傷者胸部雖有多處挫傷，卻未貫通胸腔傷及肺和支氣管，X線及CT片上亦未見肺組織挫裂傷及支氣管破裂征象。本例存在左側(cè)胸壁的皮下氣腫，皮下氣腫多并發(fā)于外傷性氣胸，但本例的胸壁氣腫延續(xù)至腋窩、左上肢創(chuàng)口處，故分析認(rèn)為氣體經(jīng)左上肢創(chuàng)口沿肌間隙浸潤(rùn)形成，由外傷性氣胸所致的可能性不大。而張某自身存在雙肺上葉的肺大泡，發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)或打斗時(shí)因情緒激動(dòng)、呼吸頻率加快，導(dǎo)致肺組織與胸膜粘連帶撕裂而出血漏氣[4]，從而形成自發(fā)性氣胸。綜合分析認(rèn)為，本例中張某所遭受的外力作用并非氣胸發(fā)生的直接、主要原因，而其自身存在的呼吸系統(tǒng)疾?。ǚ未笈荩┡c氣胸之間存在直接因果關(guān)系。參照吳軍[5]損傷與疾病因果關(guān)系的相關(guān)理論，認(rèn)為本例中張某所遭受的外力作用為氣胸的誘發(fā)因素，不宜評(píng)定輕傷，最終降級(jí)評(píng)定為輕微傷。

[1]黃克誠(chéng)，楊大斌，陳杰，等.肺大泡外科治療23例臨床分析[J].解剖與臨床，2007，12（6）：402-404.

[2]楊春杰、鄢盛堯、傅國(guó)舟.肺大泡并發(fā)自發(fā)性氣胸22例外科治療分析[J].天津醫(yī)藥，1994，22（3）：163-164.

[3]李會(huì)學(xué).肺大泡誤診為氣胸一例[J].臨床誤診誤治，2003，16（2）：158.

[4]杜勇，杜繼紅.16例自發(fā)性血?dú)庑胤ㄡt(yī)學(xué)鑒定分析[C]//中國(guó)法醫(yī)學(xué)最新科研與實(shí)踐（二）——全國(guó)第七次法醫(yī)學(xué)術(shù)交流會(huì)論文精選.北京：中國(guó)人民公安大學(xué)出版社，2004：159-160.

[5]吳軍.損傷與疾病——第一講 損傷、疾病、傷病關(guān)系[J].法醫(yī)學(xué)雜志，1995，11（1）：40-42.