顏 紅 ，譚西才

（1.自貢市第一人民醫(yī)院質(zhì)控辦，四川 自貢 643000；2.自貢聯(lián)立司法鑒定中心，四川 自貢 643000）

1 案 例

1.1 案情摘要

王某，男，因“結(jié)石性膽囊炎”于2010年11月23日在某縣人民醫(yī)院行“膽囊切除術(shù)”，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。2011年4月18日在某市中醫(yī)院行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸異物伴梗阻。4月20日在某醫(yī)科大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院胃鏡下取出異物，后證實(shí)為紗布卷。

患方認(rèn)為腸腔紗布卷系“膽囊切除術(shù)”時(shí)由醫(yī)方遺留所致，逐訴至法院，要求賠償，醫(yī)方認(rèn)為與之無(wú)關(guān)，堅(jiān)決不予賠償，故發(fā)生醫(yī)療糾紛。

1.2 病史摘要

患者于2010年11月19日因 “反復(fù)右上腹疼痛4年，復(fù)發(fā)加重4d”入住某縣人民醫(yī)院。入院診斷：結(jié)石性膽囊炎，脂肪肝。于11月23日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中因故改為開(kāi)腹切除膽囊，并于腹腔內(nèi)放置引流條1根。手術(shù)順利，用時(shí)85min。術(shù)后第二天患者肛門排氣，開(kāi)始進(jìn)食，進(jìn)食后無(wú)腹痛、嘔吐。術(shù)后第一天引流出約10mL血性液體，第二天引流出少量血性液體，術(shù)后第三天拔出腹腔引流管。術(shù)后7d，患者未訴特殊不適而出院。

2011年4月6日患者因“腹脹、噯氣15 d，加重伴嘔吐2d”再次入住某縣人民醫(yī)院。胃鏡檢查示：胃竇潰瘍，十二指腸潰瘍伴梗阻，淺表性胃炎，食道炎。給予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，癥狀未改善，4月8日出院。

2011年4月18日在某市中醫(yī)院再次行胃鏡檢查示：十二指腸異物伴梗阻、淺表性胃炎、幽門口炎。在胃鏡下未能取出異物。

2011年4月19日轉(zhuǎn)某醫(yī)科大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院。查體：腹平坦，右上腹可見(jiàn)長(zhǎng)10cm手術(shù)瘢痕，劍突下深壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，未捫及腫塊，腹部無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。4月20日胃鏡檢查示：進(jìn)鏡至幽門前區(qū)，見(jiàn)十二指腸腸腔內(nèi)充滿紗布樣異物，向外牽引異物并順利取出，取出后見(jiàn)十二指腸腸腔通暢，前壁見(jiàn)少許糜爛。整個(gè)醫(yī)療過(guò)程在監(jiān)視下進(jìn)行，拍攝照片8張，照片示：胃鏡中取出的紗布呈卷筒狀，紗布卷表面覆滿清亮白色黏液，無(wú)膿苔及血性分泌物，紗布卷前2/3段呈橙黃色（膽汁色），伴有少量片狀深褐色，紗布卷包裹緊密，后1/3段呈白色（紗布本色），包裹較為松軟，紗布卷大小約18 cm×3 cm，展開(kāi)后40cm×26cm。出院診斷：十二指腸異物伴梗阻，膽囊切除術(shù)后，淺表性胃炎。取出的紗布卷見(jiàn)圖1。

圖1 十二指腸腸腔中取出的紗布卷

2 討 論

患者十二指腸內(nèi)紗布卷在多家醫(yī)院的胃鏡檢查中均被發(fā)現(xiàn)，最終由胃鏡取出，十二指腸內(nèi)紗布存留事實(shí)客觀存在，其十二指腸內(nèi)紗布存留與膽囊切除術(shù)之間有無(wú)因果關(guān)系則需進(jìn)一步討論分析。

假設(shè)膽囊切除術(shù)中誤傷毗鄰器官十二指腸后，在對(duì)十二指腸修補(bǔ)處理中，使用紗布直接進(jìn)入十二指腸，術(shù)后又將紗布遺漏在十二指腸中，如果這種情況存在，十二指腸腸腔直徑為3 cm，從胃鏡牽拉出的紗布卷為18 cm×3 cm，肯定會(huì)引起十二指腸腸腔急性、完全性、機(jī)械性梗阻，那患者應(yīng)該在膽囊切除術(shù)后即刻發(fā)生十二指腸急性機(jī)械性梗阻表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為可因反復(fù)嘔吐引起明顯的全身癥狀，包括納差、口渴、尿少、乏力、消瘦，進(jìn)行性衰弱，重者可發(fā)生虛脫、嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性堿中毒，可有手足搐弱癥，甚至驚厥、昏迷。該患者住院記錄術(shù)后第二天肛門排氣，開(kāi)始進(jìn)食，進(jìn)食后無(wú)腹痛、嘔吐，更無(wú)反復(fù)嘔吐引起明顯的全身癥狀。出院后無(wú)任何再次就診記錄，不支持十二指腸急性、機(jī)械性梗阻的診斷。該患者術(shù)后4個(gè)月才出現(xiàn)十二指腸急性、機(jī)械性梗阻臨床表現(xiàn)，與整個(gè)十二指腸急性、機(jī)械性梗阻疾病發(fā)生發(fā)展的病理過(guò)程不吻合，不支持術(shù)中紗布直接遺漏在十二指腸中的可能。

根據(jù)現(xiàn)有材料分析，十二指腸被誤傷的可能性很小。因?yàn)椋海?）醫(yī)方在膽囊切除術(shù)過(guò)程中若直接誤傷毗鄰器官十二指腸，是一種嚴(yán)重的醫(yī)源性創(chuàng)傷，一旦發(fā)生，處理困難，手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯延長(zhǎng)，該患者手術(shù)時(shí)間為85min，為一般膽囊手術(shù)順利完成所需時(shí)間，不支持該假設(shè)；（2）十二指腸腸壁損傷后不僅需要及時(shí)修補(bǔ)，由于十二指腸腔內(nèi)每天通過(guò)大量的消化液，還需要進(jìn)行充分有效的十二指腸腸腔內(nèi)外引流。引流管的放置應(yīng)強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)外引流并重，規(guī)范的拔管時(shí)間約于術(shù)后14d，先停腸腔內(nèi)引流，若無(wú)滲漏，一周后拔除，最后拔除腹腔引流管。該患者術(shù)中未安置十二指腸引流管，僅腹腔放置引流條一根，與十二指腸損傷常規(guī)安置腸內(nèi)外引流管不符，不支持該假設(shè)；（3）患者術(shù)后腹腔引流液較少，僅為幾十毫升，第三天即拔出腹腔引流管，沒(méi)有出現(xiàn)誤傷毗鄰器官十二指腸應(yīng)出現(xiàn)的大量腹腔積液。上述3點(diǎn)提示該患者膽囊切除術(shù)中沒(méi)有直接誤傷毗鄰器官十二指腸。

假設(shè)在行膽囊分離切除過(guò)程中，沒(méi)有直接誤傷毗鄰器官十二指腸，也沒(méi)有將紗布遺漏在十二指腸中，而是將紗布直接遺漏在腹腔中，然后腹腔中的紗布移行至十二指腸中。但是紗布由腹腔移行至十二指腸中必定有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，首先由于腹腔中的紗布是異物，機(jī)體必然發(fā)生強(qiáng)烈的排斥反應(yīng)，一方面患者會(huì)有發(fā)熱、腹痛、腹瀉、食欲差、精神倦怠、體質(zhì)量減輕、急性腹膜炎體征等，另一方面腹腔中的紗布必然被大網(wǎng)膜包裹形成囊腫樣改變，即應(yīng)有相應(yīng)的囊壁、囊腔，以后炎癥逐漸侵襲十二指腸，致十二指腸壁損傷，紗布囊腔與十二指腸貫穿，紗布由腹腔中的囊腔移行到十二指腸中，如果假設(shè)成立，腹腔中應(yīng)有組織結(jié)構(gòu)改變即大網(wǎng)膜包裹形成囊腫樣改變、十二指腸壁損傷缺損改變、腹腔中囊腔與十二指腸相連的通道等。該患者2011年4月20日胃鏡示，十二指腸腸壁未見(jiàn)損傷缺損改變及通道的存在。因此術(shù)中紗布直接遺漏在腹腔中的假設(shè)亦不成立。

胃鏡中取出的紗布呈卷筒狀，紗布卷前2/3段呈橙黃色（膽汁色），伴有少量片狀深褐色，紗布卷包裹緊密，后1/3段呈白色（紗布本色），包裹較為松軟，從紗布顏色分析，前段被膽汁染色，后1/3段未著色，說(shuō)明紗布進(jìn)入十二指腸是從上往下的過(guò)程，即由胃往十二指腸方向進(jìn)入，而非紗布遺漏在腹腔中平行移行。

患者2011年4月6日因“腹脹、噯氣15 d，加重伴嘔吐2d”第二次在某縣人民醫(yī)院住院，4月20日取出紗布樣異物后癥狀即迅速緩解；胃鏡提示異物取出后見(jiàn)十二指腸腸腔通暢，前壁見(jiàn)少許糜爛，取出后的紗布卷上，胃液清亮可見(jiàn)，紗布卷上無(wú)膿性分泌物包繞，上述臨床過(guò)程提示為急性十二指腸機(jī)械性梗阻，從疾病發(fā)生與痊愈的時(shí)間推測(cè)，其與2010年11月23日膽囊手術(shù)在時(shí)間上完全不吻合。

經(jīng)上述討論分析后，鑒定結(jié)論為，患者十二指腸內(nèi)紗布存留與某縣人民醫(yī)院對(duì)其所行膽囊切除術(shù)之間不存在因果關(guān)系。