項(xiàng) 劍 ，張鳳芹 ，蔡劍鳴 ，萬(wàn) 雷 ，狄勝利 ，王 旭 ，孫金陽(yáng)

（1.中國(guó)政法大學(xué) 證據(jù)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100088；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射診斷科，北京 100853；3.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063）

1 案 例

王某，男，52歲，2009年10月7日因瑣事與他人發(fā)生糾紛，并被對(duì)方用木棒打傷頭部。傷后次日至某縣人民醫(yī)院門診，病歷記錄：頭部外傷，疼痛、出血約13h。查體：右額部創(chuàng)口長(zhǎng)約5.0cm，雙側(cè)瞳孔無(wú)異常。顱腦CT平掃未見(jiàn)明顯異常。診斷：右額頂挫裂創(chuàng)。經(jīng)對(duì)癥治療，傷處疼痛逐漸減輕。此后間斷門診就診，訴頭暈、頭痛仍存在，但未復(fù)查顱腦CT片。

2009年10月9日，某縣公安局刑事科學(xué)技術(shù)室鑒定王某損傷程度屬輕微傷。同年12月22日，根據(jù)王某提供的某中心醫(yī)院2009年11月14日顱腦MRI片（提示左側(cè)額顳頂部硬腦膜下血腫），某市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所鑒定其損傷程度為重傷。

此后，本案又進(jìn)行過(guò)兩次醫(yī)學(xué)鑒定和兩次法醫(yī)學(xué)損傷程度鑒定，醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論均為其硬腦膜下出血的原因應(yīng)為外傷性，若能排除2009年10月7日至11月14日頭部其他外傷因素，則該硬腦膜下血腫與本次外傷有關(guān)。損傷程度鑒定結(jié)論為輕傷、重傷各1次。被告不服上述鑒定結(jié)論并認(rèn)為王某提供的可見(jiàn)左側(cè)額顳頂部硬腦膜下血腫的MRI片并非王某本人的。為此，2011年9月29日，某縣公安局特委托本鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)某中心醫(yī)院2009年11月14日顱腦MRI片是否屬王某本人進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定（同一認(rèn)定）。

2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

2.1 法醫(yī)學(xué)閱片

根據(jù)委托人送檢的2009年11月14日某中心醫(yī)院23598號(hào)顱腦 MRI片（以下簡(jiǎn)稱“23598號(hào) MRI片”）及目前法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)重新拍攝的2011年9月29日某醫(yī)院4814號(hào)顱腦MRI片（委托人親自陪同王某赴醫(yī)院拍攝，以下簡(jiǎn)稱“4814號(hào)MRI片”），閱片意見(jiàn)如下：

（1）23598號(hào)MRI片顯示左側(cè)額顳頂部硬腦膜下血腫，4814號(hào)MRI片于相應(yīng)部位未見(jiàn)明確硬腦膜下血腫，除上述差異外，兩MRI片均未見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)異常征象。

（2）通過(guò)對(duì)部分顱腦層面圖像的重合比對(duì)，兩組MRI片中大腦、小腦、腦室、腦溝及頜面部等形態(tài)基本一致。特別需要指出的是，大腦半球中線結(jié)構(gòu)走行（圖1）、后顱窩蛛網(wǎng)膜下腔局部形態(tài)（圖2）、右側(cè)大腦溝回形態(tài)（圖3）、兩側(cè)腦室前角形態(tài)及夾角（圖4）、蝶竇大小與形態(tài)（圖5）等特異的正常結(jié)構(gòu)形態(tài)，兩組MRI片也大致相同。上述兩組MRI片中T2WI像中雙側(cè)篩竇炎癥（圖5）、左側(cè)上頜竇囊腫（圖6）等病變的部位、形態(tài)亦基本吻合。

圖1 大腦半球中線結(jié)構(gòu)走行

圖2 后顱窩蛛網(wǎng)膜下腔局部形態(tài)

圖3 右側(cè)大腦溝回形態(tài)

圖4 兩側(cè)腦室前角形態(tài)及夾角

圖5 蝶竇大小與形態(tài)大致相同，雙側(cè)篩竇炎癥

圖6 左側(cè)上頜竇囊腫

2.2 中國(guó)漢族成人顱腦MRI片盲測(cè)比對(duì)

在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院顱腦MRI片中隨機(jī)抽取100例中國(guó)漢族無(wú)關(guān)成人樣本，對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行觀察，未出現(xiàn)上述部位形態(tài)相同的結(jié)果。

2.3 鑒定結(jié)果

通過(guò)觀察比對(duì)上述結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)特征，23598號(hào)MRI片與4814號(hào)MRI片應(yīng)為同一個(gè)體的顱腦圖像，即證明某中心醫(yī)院2009年11月14日顱腦MRI片確實(shí)是王某本人的。

3 討 論

3.1 顱腦影像學(xué)資料同一認(rèn)定的概述

法醫(yī)學(xué)同一認(rèn)定又稱個(gè)人識(shí)別，主要是辨別尸體或活體為哪一個(gè)體，或是否與某已知個(gè)體為同一個(gè)人，是法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重要的研究課題之一。1927年，Culbert等[1]使用生前及死后的顱腦X線片，通過(guò)比對(duì)鼻旁竇及乳突形態(tài)對(duì)某尸體進(jìn)行個(gè)人識(shí)別。1992年，Reichs等[2]運(yùn)用顱腦CT片，采用7項(xiàng)觀察指標(biāo)對(duì)額竇進(jìn)行分類，進(jìn)而同一認(rèn)定。同年，程亦斌等[3-4]論述了顱腦CT片同一認(rèn)定的基本思路，并采用額竇、枕骨外形、枕骨粗隆、枕內(nèi)隆凸、顱骨厚度、松果體及脈絡(luò)叢是否鈣化等識(shí)別指標(biāo)進(jìn)行了同一認(rèn)定。近些年，國(guó)內(nèi)外開(kāi)展了一系列應(yīng)用顱腦影像學(xué)資料進(jìn)行同一認(rèn)定的研究[5-9]，其共同點(diǎn)在于依賴頭顱骨性標(biāo)志。

3.2 顱腦MRI片在本例同一認(rèn)定中的應(yīng)用

本例王某外傷當(dāng)日顱腦CT片未見(jiàn)異常改變，傷后1月余顱腦MRI提示左側(cè)額顳頂部硬腦膜下血腫，后多次復(fù)查未見(jiàn)上述部位明顯血腫。被告對(duì)本案的關(guān)鍵證據(jù)——顯示王某左側(cè)額顳頂部硬腦膜下血腫的MRI片提出異議，要求進(jìn)行同一認(rèn)定。由于MRI技術(shù)對(duì)骨性結(jié)構(gòu)顯示欠佳，利用顱腦MRI片進(jìn)行同一認(rèn)定，國(guó)內(nèi)外少見(jiàn)報(bào)道。

與CT相比，MRI具有對(duì)軟組織分辨率高，對(duì)細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)特別是病變組織詳細(xì)成像的優(yōu)點(diǎn)。軟組織雖然不如骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性好，但在特定條件下，軟組織亦具有同一認(rèn)定識(shí)別指標(biāo)所需的特異性、相對(duì)穩(wěn)定性等特點(diǎn)。對(duì)腦組織而言，腦室系統(tǒng)的形態(tài)、大腦縱裂及側(cè)裂的形態(tài)、溝回的深淺度及腦外傷后病灶或疾病引起的病灶的部位、形態(tài)等可作為識(shí)別指標(biāo)[3]。

本例顱腦MRI片同一認(rèn)定在應(yīng)用骨性標(biāo)志受限的情況下，篩選出下列識(shí)別指標(biāo)：中線結(jié)構(gòu)走行、后顱窩蛛網(wǎng)膜下腔局部形態(tài)、右側(cè)大腦溝回形態(tài)（左側(cè)因硬腦膜下血腫影響相似度較差）、側(cè)腦室前角形態(tài)及夾角、蝶竇大小形態(tài)及左側(cè)上頜竇囊腫、雙側(cè)篩竇炎癥等特異的正常結(jié)構(gòu)形態(tài)和病變的部位、形態(tài)。通過(guò)觀察及對(duì)部分顱腦層面的重合比對(duì)，進(jìn)行同一認(rèn)定。另外，隨機(jī)抽取100例無(wú)關(guān)樣本進(jìn)行盲測(cè)檢驗(yàn)以上觀察指標(biāo)，未出現(xiàn)相同結(jié)果。

將顱腦MRI片應(yīng)用于個(gè)人識(shí)別，除先后兩次攝片頭顱位置、基線、層厚不一致等常規(guī)影響因素外，尚存在一些問(wèn)題，如軟組織的固定性較骨組織差、損傷或疾病的動(dòng)態(tài)演變等，都可能造成MRI片中觀察指標(biāo)的形態(tài)學(xué)特征不易識(shí)別，這就需要鑒定人員更加耐心細(xì)致地觀察、比對(duì)。

本例通過(guò)比對(duì)MRI片中顱腦及頜面部軟組織形態(tài)，特別是對(duì)特異的正常結(jié)構(gòu)及病變部位和形態(tài)的同一認(rèn)定，具有法醫(yī)學(xué)意義。

[1]Culbert WL，Law FM.Identification by comparison of roentgenograms of nasal accessory sinuses and mastoid processes[J].JAMA，1927，88（21）：1634-1636.

[2]Reichs KJ，Dorion RBJ.Use of computed tomography （CT）scans in the comparison of frontal sinus configurations[J].Canadian Society of Forensic Science，1992，25（1）：1-16.

[3]程亦斌.顱腦CT片同一認(rèn)定初探[J].法醫(yī)學(xué)雜志，1992，8（4）：184-186.

[4]程亦斌，涂彬.顱腦CT及X片的同一認(rèn)定[J].法醫(yī)學(xué)雜志，1994，10（3）：114-116.

[5]Christensen AM.Testing the reliability of frontal sinuses in positive identification[J].J Forensic Sci，2005，50（1）：18-22.

[6]da Silva RF， Prado FB，Caputo IG，et al.The forensic importance of frontal sinus radiographs[J].J Forensic Leg Med，2009，16（1）：18-23.

[7]Ruder TD，Kraehenbuehl M，Gotsmy WF，et al.Radiologic identification of disaster victims：a simple and reliable method using CT of the paranasal sinuses[J].Eur J Radiol，2012，81（2）：e132-e138.

[8]唐劍頻，胡泊，胡得儀，等.顱骨X光片個(gè)人識(shí)別的研究[J].汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，20（4）：197-199，202.

[9]劉旭丹，張繼宗，田雪梅，等.中國(guó)漢族成人顱骨CT片同一認(rèn)定方法的研究[J].中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（5）：312-314.