關楠思，劉技輝，鄭傳斐 ，溫志成 ，于 艦，梁宇光 ，譚嘉寧，王 莞，董萬營

（1.中國醫(yī)科大學法醫(yī)學院，遼寧 沈陽 110001；2.沈陽市公安局刑警支隊，遼寧 沈陽 110002；3.沈陽市公安局交警支隊，遼寧 沈陽 110003；4.盤山縣公安局，遼寧 盤山 124000）

1 案 例

1.1 簡要案情

劉某，男，6歲，2011年 1月 17日 17：25被發(fā)現(xiàn)受傷躺在家門口路邊，即被送往某醫(yī)科大學附屬醫(yī)院救治?；純悍Q其外傷系被同村村民的汽車軋傷，家屬遂向當?shù)亟痪块T報案。辦案機關通過調查得知，事發(fā)當時曾有一輛同村村民的貨車經(jīng)過，但貨車司機否認在該時間段內軋傷人。辦案機關在事發(fā)第2天，對涉嫌車輛進行了痕跡檢測，并對該司機進行測謊，但未得到有意義的證據(jù)。為此，辦案機關委托本學院鑒定中心就患兒損傷是否為涉嫌車輛軋傷進行法醫(yī)學鑒定。

1.2 病史摘錄

主訴（家屬代）：車禍傷后7h。查體：患兒予生理鹽水擴容中、紗布填塞傷口用平板車推入病房。神志清，髖部平板固定，后腰部呈波動感，髖部紗布包扎，出血明顯，骨盆擠壓試驗陽性；會陰及肛門前壁見一處范圍為7cm×5cm深達肌層的開放性損傷，直腸及部分肌肉呈游離狀，肛門僅剩左側少部分軟組織，內填塞無菌紗布；四肢末梢皮溫降低，脈搏增快，神經(jīng)系統(tǒng)查體無法完成。彩超示：腹腔少量積液，膀胱內見絮狀回聲，有沉淀物，盆腔少量積液。診斷：骨盆多發(fā)骨折，右髖關節(jié)脫位，右髖關節(jié)積液，腹、盆腔積液，骶1、2隱裂；失血性休克。

1.3 法醫(yī)學檢驗

按照《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》（SF/Z JD0103003—2011）對被鑒定人進行檢驗。查體：右臀部外下方至左臀部內上方見一弧形紅色創(chuàng)面，見血性液體滲出；右臀部見大片不規(guī)則青紫，左上方見一紅白相間創(chuàng)面；肛門、會陰部撕裂。

閱2011年1月17日骨盆X線片、2011年1月20日骨盆三維重組CT片（圖1）示：骶骨、雙側髂骨、坐骨、恥骨多發(fā)性骨折伴移位，右側骶髂關節(jié)失去正常解剖結構，右側骨盆分離，并向前外側旋轉移位，右側腹部及右下肢皮下軟組織腫脹伴皮下積氣，雙側髖關節(jié)周圍肌肉組織走行紊亂，髖關節(jié)間隙內見液體密度影，骶1、2椎板未愈合。

圖1 骨盆影像學檢查結果

2 討 論

人體的骨盆是由髂骨、恥骨、坐骨所組成的髖骨連同骶骨、尾骨構成的堅固骨環(huán)，骨盆邊緣有許多肌肉和韌帶附著，在骨盆底部更有堅強的骶結節(jié)韌帶和骶棘韌帶[1]。

汽車碾軋人體時，由于車輪旋轉所產生的強大牽拉力，可使皮膚與肌肉深層筋膜之間發(fā)生撕脫分離。垂直方向的外力，可造成諸如恥骨聯(lián)合分離、恥骨支骨折以及骶髂關節(jié)脫位等損傷，并使骨盆結構明顯變形[1-2]。同時，由于膀胱、直腸、尿道距離骨盆壁較近，相對固定，骨盆骨折時，骨折塊的移位和軟組織的撕裂均可造成鄰近器官的損傷[3]。

此外，由于碾軋時腹腔內的壓力急劇升高，可造成膈肌、腹壁及陰部破裂，而會陰部的撕裂可伴有直腸等盆腔器官的損傷或脫出[3]。

本例中，患兒傷后骨盆變形明顯，骶骨、雙側髂骨、坐骨、恥骨均有骨折并伴有不同程度的移位，同時，會陰部亦有嚴重撕裂創(chuàng)，并累及直腸、肛門，臀腰部大片皮膚剝脫、大面積的皮下淤血和嚴重的軟組織挫傷，具有車輪碾軋的損傷特征。

此案發(fā)生在冬季，地處東北。由于衣著較厚，所以在患兒體表未見輪胎花紋印跡?；純侯^部、胸部和上肢均未見明顯的撞擊傷，臀腰部的損傷相對單一，皮膚剝脫創(chuàng)由右臀外下方向左臀內上方延伸，軟組織挫傷主要集中于右側，并有雙側髂骨、坐骨、恥骨、骶骨骨折以及右側骶髂關節(jié)的明顯分離、移位，符合患兒損傷當時為俯臥位，車輪由右側向左側一次碾軋形成。

另外，患兒6歲，身高110 cm左右，涉嫌車輛為中型貨車，車輛底盤較高（車輪直徑約為80cm），患兒外傷當日道路積雪，不排除滑倒或被汽車刮蹭滑入車輛前后輪之間，由后輪碾軋形成上述損傷的可能。綜合案發(fā)現(xiàn)場、患兒損傷特征以及旁證筆錄分析認為，本案可以排除其他致傷方式。

由于本案車輛痕跡檢測證據(jù)缺失，因此，法醫(yī)學鑒定意見也就成為本案偵破的主要證據(jù)。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：812-817.

[2]劉技輝.法醫(yī)臨床學[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：171-174.

[3]趙子琴.法醫(yī)病理學[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：174-177.