石學(xué)志 ，吳德清 ，于曉軍 ，呂俊耀 ，徐小虎

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)教研室，廣東 汕頭 515031；2.晉江市公安局技術(shù)科，福建 晉江 362200）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某男，52歲，肝炎病史多年，右上腹脹痛2周。甲胎蛋白＞1096μg/L。B超、CT示：肝癌合并下腔靜脈癌栓、右側(cè)胸水。擬行“剖腹探查+肝癌無(wú)水乙醇注射+肝動(dòng)脈置泵化療術(shù)+肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)”，術(shù)前插胃管后，自感胸腹不適，去廁所大便時(shí)，突發(fā)呼吸困難，心率140次/min，血氧飽和度50%，之后心搏、呼吸驟停，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

顏面、頸前、前胸彌漫暗紫色淤血，口唇、指甲發(fā)紺。心包腔灰黃色濃稠滲出液約30mL，涂片見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞；心外膜疏松淤血及散在出血，多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，右心外膜及主動(dòng)脈根部外膜大片瘀斑；心肌顆粒性腫脹，右心室灰白色凝集物淤積、易剝離，肺動(dòng)脈瓣周圍纖維包裹大量癌細(xì)胞及壞死物質(zhì)（圖1）。肺切面淤血，各肺葉散在灰白色結(jié)節(jié)狀腫物，邊界清；下腔靜脈、門靜脈增粗，未見(jiàn)癌栓；肺血管多見(jiàn)腺癌細(xì)胞團(tuán)栓子（圖2A），單個(gè)最大直徑＞140μm，栓塞范圍超過(guò)肺血管床50%；部分支氣管不規(guī)則痙攣，紅細(xì)胞及漿液淤積，肺泡腔漿液滲出、漏出性出血，部分萎陷不張或充氣擴(kuò)大（圖2B）。肝右葉巨大灰黃色腫塊約20 cm×15 cm×7cm，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，中央?yún)^(qū)豆腐渣樣壞死、出血，周邊組織受壓萎縮、纖維包裹，外圍散在大小不一結(jié)節(jié)狀腫物，部分與膈肌粘連不易剝離（圖3A）；腫物區(qū)彌漫大小形態(tài)不一的異型細(xì)胞不規(guī)則浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，呈條索狀、分支狀排列，多見(jiàn)瘤巨細(xì)胞、畸形核、核分裂，中央部顆粒狀壞死，符合低分化肝細(xì)胞腺癌（圖3B）；肝門管區(qū)彌漫纖維化、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，假小葉形成。蛛網(wǎng)膜灶狀出血、隱球菌感染。

圖1 右心室癌栓栓塞

圖2 肺癌栓栓塞

圖3 肝腫瘤組織

2 討 論

肺栓塞的發(fā)病率和死亡率均較高，發(fā)病率約60萬(wàn)人/年，其中1/3死亡，多為心肺血管疾病并發(fā)血栓栓塞，僅6%為腫瘤并發(fā)癥[1]。有報(bào)道亞洲人肺腫瘤栓塞主要為肝癌栓子脫落所致，約占1.2%，但是，肝癌并發(fā)肺栓塞生前診斷率很低[2-3]。腫瘤栓塞發(fā)生率與大靜脈浸潤(rùn)高度相關(guān)，肝癌很少合并血栓栓塞，易合并大靜脈浸潤(rùn)和腫瘤栓塞[4]。國(guó)內(nèi)肺栓塞中腫瘤因素約占35%，明顯高于國(guó)外，居國(guó)內(nèi)死因第二位，多見(jiàn)于胰腺癌、胃腸道腫瘤、肺癌等腺癌，其中單純癌栓極少[5]。

本例因原發(fā)性肝癌合并下腔靜脈癌栓、右心癌栓和肺動(dòng)脈癌栓而死亡。此類案件少見(jiàn)報(bào)道，多在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)[6-7]。由于肺動(dòng)脈癌栓發(fā)病率低，臨床多診斷為肺炎、胸膜炎或心肌梗死，特別是在肺發(fā)生大癌栓栓塞前，常有微小癌栓栓塞，產(chǎn)生胸腹部不適等癥狀[8-10]。肺栓塞的后果取決于栓塞范圍和心肺功能狀況，栓塞超過(guò)肺血管床50%可引起血流動(dòng)力學(xué)明顯變化，原有心肺等基礎(chǔ)疾病者栓塞范圍在30%以下也可致死[11-13]。

惡性腫瘤合并肺血栓栓塞的機(jī)制為：（1）腫瘤直接浸潤(rùn)擠壓或破壞血管壁致血流淤滯和血管內(nèi)皮損傷；（2）副腫瘤綜合征引起的高凝狀態(tài)；（3）脫落入血的單個(gè)癌細(xì)胞或微小癌細(xì)胞團(tuán)，本身不一定引起肺栓塞，但可激活凝血形成較大血栓。然而，肝癌很少合并血栓栓塞而多發(fā)生癌栓栓塞，其可能的機(jī)制為：（1）肝功能不全致合成凝血因子明顯減少；（2）肝組織血竇豐富，癌細(xì)胞易于通過(guò)肝靜脈、下腔靜脈血行轉(zhuǎn)移，形成肺等肝外器官栓塞。

本例死者的心外膜、蛛網(wǎng)膜等多處出血應(yīng)與其凝血機(jī)制障礙有關(guān)。其在術(shù)前插胃管后，自感胸腹不適，大便時(shí)突發(fā)肺栓塞死亡，認(rèn)為是胃管操作、體位變動(dòng)和上廁所時(shí)腹壓較劇烈變化，促進(jìn)已浸潤(rùn)下腔靜脈的肝癌癌栓脫落，而致右心和大面積肺栓塞，機(jī)械性阻塞、反射性血管痙攣和刺激前列腺素等收縮血管因子釋放，導(dǎo)致循環(huán)呼吸衰竭死亡[3，5-6，12]。 本例合并腦隱球菌感染，應(yīng)與肝癌引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良和副腫瘤綜合征等因素致機(jī)體免疫力下降有關(guān)。同時(shí)，機(jī)體感染亦可為肺栓塞危險(xiǎn)因素之一[7]。

因此，本例死者符合晚期原發(fā)巨塊型肝細(xì)胞癌，下腔靜脈浸潤(rùn)、癌栓脫落致右心和大面積肺栓塞，引發(fā)呼吸循環(huán)衰竭死亡，應(yīng)屬于根本死因和直接死因。其死前胃管操作、體位變動(dòng)和排便腹壓變化等活動(dòng)，可一定程度地誘導(dǎo)癌栓脫落和肺栓塞，應(yīng)屬于死亡誘因[14]。

[1]蔡柏薔，徐凌，郭淑靜，等.北京協(xié)和醫(yī)院肺栓塞基礎(chǔ)病因的變遷[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（12）：715-717.

[2]許立超，李文濤.惡性腫瘤與肺栓塞關(guān)系及介入治療[J].中國(guó)癌癥雜志，2009，19（10）：797-801.

[3]Sakuma M，F(xiàn)ukui S，Nakamura M，et al.Cancer and pulmonary embolism：thrombotic embolism， tumor embolism，and tumor invasion into a large vein[J].Circ J，2006，70（6）：744-749.

[4]鐘紅，陳勝利，杜薇云，等.肝細(xì)胞性肝癌肝靜脈、下腔靜脈、右心房瘤栓的超聲診斷[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2002，11（3）：191-192.

[5]J?kela J， Ramaswamya A， K?hlerb U， et al.Massive pulmonary tumor microembolism from a hepatocellular carcinoma[J].Pathol Res Pract，2006，202（5）：395-399.

[6]Winterbauer RH， Elfenbein IB， Ball Jr WC.Incidence and clinical significance of tumor embolization to the lungs[J].Am J Med，1968，45（2）：271-290.

[7]劉崇素.腫瘤患者與肺栓塞[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2008，17（6）：452-453.

[8]Chan GSW，Ng WK，Ng IOL，et al.Sudden death from massivepulmonarytumorembolism dueto hepatocellular carcinoma[J].Forensic Sci Int，2000，108（3）：215-221.

[9]Grass H，Schuff A，Staak M，et al.Tumor embolism as a cause of an unexpected death：a case report[J].Pathol Res Pract，2003，199（5）：349-352.

[10]Margato R， Carvalho S， Ribeiro H， et al.Cardiac troponin I levels in acute pulmonary embolism[J].Rev Port Cardiol，2009，28（11）：1213-1222.

[11]Goldhaber SZ， Visani L， De Rosa M.Acute pulmonary embolism：clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry（ICOPER）[J].Lancet，1999，353（9162）：1386-1389.

[12]Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism：the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology（ESC）[J].Eur Heart J，2008，29（18）：2276-2315.

[13]Dunnill MS.Pulmonary pathology[M].2nd ed.Edinburgh： Churchill Living stone，1987：283-331.

[14]于曉軍，王海鵬，賴小平，等.法醫(yī)學(xué)死因分析及其參與度劃分規(guī)范的探討[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（5）：383-386.