趙平山 毛小明 鄭繼愛 浙江省紹興市中醫(yī)院放射科 紹興 312000

MSCTPA對肺動脈栓塞診斷的價值

趙平山 毛小明 鄭繼愛 浙江省紹興市中醫(yī)院放射科 紹興 312000

肺動脈栓塞 體層攝影術(shù) X線計算機(jī) 血管造影術(shù)

肺血栓栓塞疾?。╬ulmonary thromboembolism，PE）簡稱肺栓塞，是肺動脈分支被血栓堵塞后引起的相應(yīng)肺組織供血障礙。常見栓子來源于下肢深靜脈血栓、風(fēng)濕性心臟病發(fā)生的血栓和原發(fā)于肺動脈本身的血栓。該病的發(fā)病率、誤診率、病死率均較高[1]。多層螺旋CT肺動脈成像（MSCTPA）對診斷PE有較高的準(zhǔn)確率。本文回顧性分析我院2010年1月—2012年2月確診的18例肺動脈栓塞治療前后的臨床資料，以評價CT肺血管成像在肺動脈栓塞治療中的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 18例中男7例，女11例；年齡25～62歲，平均53歲；急性栓塞15例，慢性栓塞3例。主要臨床表現(xiàn)為胸悶、氣促、咯血、呼吸困難、心悸等。原發(fā)病：下肢深靜脈血栓性靜脈炎3例，風(fēng)心病1例，骨折內(nèi)固定術(shù)后7例，外傷5例，肺癌術(shù)后2例。

1.2 檢查方法 18例均采用西門子公司Somatom 16層螺旋CT。先行CT平掃，患者取仰臥位，掃描范圍自胸廓入口至肋膈角水平。掃描參數(shù)：層厚5mm或7.5mm，螺距1.375，電壓120kV，管電流300～350mA。后行增強(qiáng)掃描，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘佛醇（350mgI/mL）80～100mL，對比劑注射速率為3.0～3.5mL/s，延遲掃描時間為18～20s。層厚16mm×1.25mm，3～5min行延遲掃描，薄層重建；重建方法：多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）及容積重建（VR）。由兩名資深診斷醫(yī)師閱片，嚴(yán)格按照血栓的影像征象來評估，做出診斷。

2 結(jié)果

18例PE治療前MSCTPA均表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損，其中表現(xiàn)為肺動脈管腔完全閉塞-稱為血管截斷征（圖1）7例，充盈缺損位于血管中央，周圍有對比劑環(huán)繞-稱為軌道征（圖2）6例；不規(guī)則的充盈缺損偏向管壁一側(cè)的偏心性充盈缺損（圖3）3例，附壁性充盈缺損2例。病灶位于雙側(cè)7例，右側(cè)9例，左側(cè)2例。累及肺動脈及其分支共42支，其中左/右肺動脈4支，中間段肺動脈5支，葉肺動脈15支，段肺動脈13支，亞段肺動脈5支。18例中伴隨有間接征象的有7例：表現(xiàn)為馬賽克征2例；胸腔積液2例；肺動脈高壓1例；肺梗死1例；右心室肥大及心包積液1例。利用后處理重建技術(shù)，MPR檢出肺動脈受累支42支，MIP檢出37支，VR對栓子的顯示效果較差，為20支。

圖1 VR示左下肺動脈完全栓塞呈截斷征

圖2 MPR示左下肺動脈栓塞，呈“軌道征”

18例患者經(jīng)MSCTPA檢查確診為PE后，即行溶栓治療。溶栓治療2～4周后行MSCTPA復(fù)查。15例急性栓塞患者中有9例采用藥物溶栓抗凝，另6例采用導(dǎo)管溶栓術(shù)，術(shù)后加用藥物抗凝，復(fù)查顯示15例栓子部分或完全消失（圖4、5、表1）；3例慢性肺栓塞，2例采用藥物抗凝后肺動脈栓子無明顯改變，1例采用導(dǎo)管碎栓溶栓失敗。

表1 18例治療前后肺動脈及分支栓塞支數(shù)對照 支

3 討論

肺栓塞多為周圍靜脈內(nèi)血栓脫離后隨血循環(huán)進(jìn)入肺動脈而引起，栓子的好發(fā)部位是下肢和盆腔靜脈，其次為上肢和頸靜脈。在某些心臟病患者中血栓可產(chǎn)生于左心房或右心室[2]。本組血栓多來自下肢。

MSCTPA在肺動脈栓塞臨床診斷中的主要作用：①判定肺動脈栓塞累及的部位及范圍。由于MSCTPA可對肺動脈進(jìn)行逐級、逐支的分析，因此對病變定位明確。肺動脈受累部位廣泛，自主肺動脈至肺段動脈各級肺動脈受累；病變分布不均，雙側(cè)中間段動脈、肺葉動脈及肺段動脈受累均較高，左右肺動脈主干其次，主肺動脈累及少?？紤]這一現(xiàn)象與大的肺動脈（特別是主肺動脈）管徑粗、血流速度快，不易形成血栓，以及栓子不易滯留有一定關(guān)系[3]。②判定肺動脈栓塞的程度和形態(tài)，這是臨床診斷及治療的重要依據(jù)。MSCTPA可直接觀察肺動脈壁及腔內(nèi)情況，其直接征象是肺動脈內(nèi)不同程度的充盈缺損，有時動脈壁可與血栓合為一體而呈不規(guī)則增厚。充盈缺損依其形態(tài)可分成四種:部分充盈缺損，腔內(nèi)有不同程度的充盈缺損，形態(tài)多不規(guī)則，其旁可見造影劑充盈；附壁充盈缺損，可見充盈缺損緊貼血管壁；“軌道征”（即中心充盈缺損），充盈缺損位于官腔中央，四周均可見有造影劑充盈。這種征象是急性肺動脈栓塞的重要征象；完全閉塞:腔內(nèi)無造影劑充盈。間接征象：部分病例可見“馬賽克”征（肺窗）及梗死灶。其他還包括肺紋理稀疏、右心室增大及右心包積液等[4]。

圖3 右下肺動脈偏心型栓塞

圖4 治療前右肺動脈及左上肺動脈栓塞（圖4、5為同一病例）

圖5 溶栓治療后右肺動脈及左上肺動脈栓子消失

MSCTPA增強(qiáng)掃描診斷肺動脈栓塞的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、掃描技術(shù)、最佳掃描時間的掌握和選擇：①掃描方向的掌握，對臨床疑似肺動脈栓塞患者運(yùn)用從足側(cè)向頭側(cè)增強(qiáng)掃描，以減少呼吸運(yùn)動產(chǎn)生的偽影[5]；②在研究中，筆者應(yīng)用碘佛醇100mL，注射速度約為3.0mL/s，延遲時間18～20s，此時肺動脈顯影均勻，因為上腔靜脈內(nèi)造影劑已大部分進(jìn)入心臟，能充分顯示栓子的部位和形態(tài)，循環(huán)障礙患者則可以適當(dāng)延長時間和降低注射速率，均可達(dá)到較滿意的增強(qiáng)效果；③利用心電門控技術(shù)，使整個掃描在一次屏氣下完成，避免了層面的錯移和重疊，減少了部分容積效應(yīng)和各種運(yùn)動偽影，可以獲得優(yōu)良的肺動脈CT圖像。

本組病例主要行MPR、MIP、VR等重組。MPR的優(yōu)勢是可以顯示血管腔內(nèi)的血流情況，區(qū)別血管壁鈣化和管內(nèi)對比劑，可顯示管腔內(nèi)血栓，缺點(diǎn)是難以顯示迂曲血管的全貌，無立體感；MIP臨床上常用于顯示具有相對較高密度的組織結(jié)構(gòu)，如注射造影劑后顯影的血管或明顯強(qiáng)化的軟組織腫塊等，缺點(diǎn)是當(dāng)組織結(jié)構(gòu)的密度差異較小時，MIP的效果不佳。VR是利用螺旋掃描獲得的全部容積數(shù)據(jù)，根據(jù)每個體素的CT值及其表面特征，使成像容積內(nèi)所有體素均被賦予不同顏色和不同的透明度。主要特點(diǎn)是分辨力高，可以顯示軟組織及血管，對血管因栓塞引起截斷征象顯示清，缺點(diǎn)就是栓子的準(zhǔn)確位置顯示欠佳。本組18例PE患者，MPR檢出肺動脈受累支42支，MIP檢出37支，VR檢出20支，結(jié)果表明MPR效果最好。

MSCTPA作為一種無創(chuàng)檢查方法，具有掃描快，圖像清晰，無偽影，安全，迅速等特點(diǎn)，可觀察肺動脈內(nèi)情況，還可進(jìn)行三維重建。特別對于急、重患者，更為安全、方便。本組資料表明MSCTPA可以在治療前明確PE的診斷，治療后較好地評價溶栓治療的效果[6]，因此MSCTPA在PE的檢查、診斷和治療中均有較高的臨床應(yīng)用價值，是疑似PE患者最合適的一種檢查手段。

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2012-10-17