郝金鳳

（承德市中心醫(yī)院心電診斷科, 承德 067000）

1 臨床資料

患者，男性，25歲，因車禍傷，胸痛、胸悶3d入院。既往史：室間隔缺損修補術(shù)后3年。超聲心動圖描記顯示：室間隔缺損修補術(shù)后，室水平分流消失，各房室內(nèi)徑正常。查體：血壓160/110mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心界不大，心律勻齊，心率160次/min，雙肺呼吸音粗。臨床診斷右側(cè)血氣胸；雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折。常規(guī)心電圖描記（圖1A）示心率160次/min。在兩個R波中間可見逆行心房波。當時查心電圖：不除外房室折返性心動過速。次日再描記常規(guī)心電圖（圖1B）示：長Ⅱ?qū)е锌梢娒黠@的F波，心房率300次/min，房室比例為2∶1；3∶1下傳。心電圖診斷：心房撲動（2∶1；3∶1）。在圖1B長Ⅱ?qū)е锌梢娢疮B加F波的QRS波群的S波較淺，而疊加了F波的S波較深。后者與圖1A中的S波相似，故認為圖1A中的S波疊加了F波，且各S波均有細微差別。圖1A的診斷應(yīng)更正為2∶1 心房撲動，逆行P波實為F波。

2 討 論

心房撲動是臨床常見的房性心律失常，其典型的心電圖表現(xiàn)為竇性P波消失，代之以大小相等、間隔相同的鋸齒樣F波，頻率250～350次/min[1]。典型的心房撲動心電圖診斷并不困難，但有時心房撲動的F波常呈不典型改變，如不仔細分析常易誤診。典型的心房撲動根據(jù)F波的形態(tài)、極向、頻率不同可分為三型[2]：1型心房撲動表現(xiàn)為鋸齒樣F波在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)中極相向下，頻率250～350次/min；2型心房撲動表現(xiàn)為鋸齒樣F波在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)中極相向上，頻率350～450次/min；3型為不典型的心房撲動。其中1型和2型心房撲動在心房內(nèi)存在位置固定的大折返環(huán)，多數(shù)可通過射頻消融根治。一般情況下，心房撲動未經(jīng)干預(yù)F波的房室比例很少改變。心室律往往十分規(guī)律。由于受竇房結(jié)正常不應(yīng)期的限制，房室傳導(dǎo)比例多為2∶1。

本例患者心電圖的心房率為320次/min，符合典型心房撲動的心房頻率范圍，但心房波卻不是典型的鋸齒樣波，且心房波之間可見等電位線，也不符合房性P′的特點。有學(xué)者認為房性心動過速與心房撲動的心房率不應(yīng)有嚴格的規(guī)定界限，即兩者的心房率可能有部分重疊，兩心房的頻率是次要的，兩者鑒別主要根據(jù)心房波的形態(tài)及心電圖上能否見到等電位線[3]。按照此觀點，本例應(yīng)診斷為2∶1房性心動過速。但筆者認為如此高的心房率診斷房性心動過速依據(jù)不足。資料記載的房性心動過速最高的心房率為250次/min，且部分心房撲動的F波之間能有等電位線[4]，故本例仍應(yīng)診斷為心房撲動。

圖1 患者心電圖Figure 1 Electrocardiogram of the patient

本例的心房波形態(tài)類似P波，與QRS波群疊加，極易誤診為其他心律失常，可能誤診為室上性心動過速。臨床上遇到此類情況應(yīng)進行仔細觀察分析，尤其應(yīng)注意與既往心電圖中QRS波群形態(tài)進行對照，除外QRS波群中存在心房波疊加方可進行診斷[5]。

食管調(diào)搏作為無創(chuàng)的心臟電生理檢查技術(shù)，將食管電極置于心房后部的食管內(nèi)，通過發(fā)出調(diào)整或程序刺激來描記心電活動。因此本例患者給予食管調(diào)搏檢查能更好地觀察F波形態(tài)，判斷病變部位，進一步證實心電圖的診斷，但患者拒絕檢查。

[1]陳清啟, 楊庭樹, 盧喜烈, 等.心電圖學(xué)[M].濟南: 山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2002: 496.

[2]方丕華.阜外心電圖圖譜[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社,2008: 478.

[3]郭繼鴻.心電圖學(xué)[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2002:522?523.

[4]陳 新, 黃 宛.臨床心電圖學(xué)[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2009: 297?298.

[5]常延華.2∶1心房撲動2例誤診分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2005, 21(13): 1385.