劉愛(ài)東, 王 彪, 張黎黎, 武勝昔

（1成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 成都 610500; 2第四軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)部人體解剖與組織胚胎學(xué)教研室, 西安 710032）

1 臨床資料

患者，女，53歲，農(nóng)民，小學(xué)文化，以間斷性肢體乏力15個(gè)月入院。入院前15個(gè)月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，行走500m左右即需休息3～5min方能繼續(xù)行走，同時(shí)伴頸部酸困不適。乏力進(jìn)行性加重，13個(gè)月前行走10m左右即需要休息，蹲下需扶膝方可站起。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“多發(fā)性神經(jīng)?。俊?，給予地塞米松治療1周，頸部酸困消失，肢體乏力明顯好轉(zhuǎn)。6個(gè)月前再次出現(xiàn)肢體乏力、頸部酸困不適，行走200～300m即需要休息，同時(shí)抬頭費(fèi)力。2個(gè)月前蹲下起立、梳頭、穿衣困難，行走10余米即需要休息。入院前10余天，起床需幫助，行走需攙扶，抬頭不能。無(wú)肌肉疼痛、肉跳、皮疹，無(wú)發(fā)熱、心悸、氣短、腹痛、惡心及嘔吐，無(wú)吞咽困難、飲水嗆咳，無(wú)抽搐、大小便障礙，無(wú)家族史。體格檢查：內(nèi)科系統(tǒng)無(wú)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)：胸鎖乳突肌、斜方肌肌力Ⅱ級(jí)，其他顱神經(jīng)無(wú)異常。全身肌容積正常。頸肌肌力Ⅱ級(jí)，雙側(cè)三角肌肌力Ⅴ級(jí)，肱二頭?、艏?jí)，對(duì)掌?、艏?jí)，分指?、艏?jí)，髂腰?、蠹?jí)，股四頭?、艏?jí)，四肢肌張力減低，Gowers征陽(yáng)性，鴨步，無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)，指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，跟膝脛試驗(yàn)無(wú)力，不能完成，感覺(jué)無(wú)異常，腹壁反射正常。雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射、橈骨膜反射（+），雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射（-）。Hoffmann征、Babinski征陰性。腦膜刺激征陰性。輔助檢查：腎功能、電解質(zhì)、空腹血糖正常。肝功能：總膽紅素11.80（5.10～28.00）μmol/L，直接膽紅素2.50（0.00～10.00）μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶77.0（0～40）U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶110.0（0～40）U/L，余正常。紅細(xì)胞沉降率16mm/h，C反應(yīng)蛋白正常。肌酶譜：乳酸脫氫酶1533.0（71.0～195.0）U/L，α-羥丁酸脫氫酶1065（0～182）U/L，肌酸激酶225（0～190）U/L，心肌型肌酸激酶同功酶14（0～24）U/L；晨起空腹活動(dòng)前血乳酸3.79（0.50～1.80）mmol/L；血清葉酸2.10（7.20～15.40）μg/L，維生素B12含量正常；甲狀腺功能、腫瘤系列、腦脊液正常；新斯的明試驗(yàn)（-）。神經(jīng)電生理：股四頭肌、脛前肌、肱二頭肌針極肌電圖未見(jiàn)異常；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度：腓總神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)（右5.1ms，左5.2ms），傳導(dǎo)速度正常低限（40.8m/s），左腓總神經(jīng)動(dòng)作電位波幅降低（3.1mV）；雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正常，無(wú)傳導(dǎo)阻滯；雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常；雙側(cè)脛神經(jīng)、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)F波潛伏期及出現(xiàn)率均在正常范圍；重復(fù)神經(jīng)電刺激、低頻刺激未見(jiàn)波幅遞減，高頻刺激未見(jiàn)波幅遞增。視、聽(tīng)、體感誘發(fā)電位正常。四肢血管B超顯示：雙側(cè)腋、橈、肘、股總、股深、股淺、腘、脛前及脛后動(dòng)脈管腔內(nèi)徑正常，內(nèi)膜光滑，血液回流暢通，未見(jiàn)明顯異常血流信號(hào)，雙側(cè)股總、股淺、腘、脛前及脛后靜脈管腔內(nèi)未見(jiàn)明顯異常回聲。

肌肉活檢：取材，左側(cè)三角肌。觀察方法：肌肉組織化學(xué)檢查、光學(xué)顯微鏡檢查、電子顯微鏡檢查。切片染色方法：蘇木精-伊紅（HE）、改良Gomori三色（MGT）、高碘酸Schiff反應(yīng)（PAS）、油紅“O”染色（ORO）、肌纖維ATPase染色和還原型輔酶I四氮唑還原酶染色（NADH-TR）。HE和改良Gomori染色結(jié)果觀察到在肌質(zhì)內(nèi)和肌膜下有大量散在的大小不等的圓形空泡或缺損（圖1A，1B）；NADH-TR染色結(jié)果觀察到含有大量脂肪滴的肌纖維氧化酶呈現(xiàn)顆粒狀或蟲蝕樣（圖1C），細(xì)小空泡，呈篩孔狀，內(nèi)含脂肪滴；PAS染色證實(shí)糖原含量未見(jiàn)增多（圖1D）。ORO染色觀察到異常的脂滴顆粒（圖2A），油紅染色時(shí)深染，空泡纖維在Ⅰ型纖維中更為顯著；ATPase染色觀察到Ⅰ型、Ⅱ型肌纖維呈鑲嵌式分布（圖2B）；電子顯微鏡下觀察到大小不一的脂滴在肌原纖維間或在肌膜下堆積（圖2C，2D），空泡成串縱行排列或扎堆成團(tuán)分布，周圍肌絲結(jié)構(gòu)受擠壓變細(xì)，未見(jiàn)明顯肌細(xì)胞萎縮、壞死、再生現(xiàn)象，以及明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，符合脂質(zhì)沉積性肌?。╨ipid storage myopathy，LSM）改變。給予地塞米松5mg靜滴1次/d，12d后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，改為晨起空腹口服強(qiáng)的松30mg/d，口服13d后生活可以自理，囑每20d減量5mg，2個(gè)月后隨診，患者基本恢復(fù)正常。

2 討 論

LSM主要是由于肉毒堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶的缺陷和轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，或肉毒堿缺乏使長(zhǎng)鏈脂肪或脂酰輔酶A無(wú)法進(jìn)入線粒體內(nèi)膜，導(dǎo)致能量代謝障礙使脂質(zhì)積累在肌細(xì)胞所致的一組肌病[1]。

圖1 肌纖維細(xì)胞膜完整，線粒體染色未見(jiàn)異常，未見(jiàn)糖原累積Figure 1 Muscle fiberoblast membrane is complete, and mitochondrial staining is normal with no visible deposit of glycogen

圖2 Ⅰ型和Ⅱ型肌纖維的脂肪沉積Figure 2 Deposit of fat granules in type Ⅰ and Ⅱ muscle fiber

2.1 LSM診斷要點(diǎn)

2.1.1 臨床特點(diǎn) 肌無(wú)力呈進(jìn)行性加重，近端重于遠(yuǎn)端；活動(dòng)后加重，發(fā)作性或LSM波動(dòng)性，可自發(fā)緩解；可有肌肉萎縮。激素治療可使部分患者的癥狀和肌酶譜在短期內(nèi)恢復(fù)[1]。

2.1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清肌酶升高。肌電圖示肌源性損害，可合并神經(jīng)源性損害，本例患者股四頭肌、脛前肌、肱二頭肌針極肌電圖未見(jiàn)異常，不符合肌病的電生理特點(diǎn)；腓總神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度為正常低限，動(dòng)作電位波幅降低，顯示周圍神經(jīng)受損，原因是周圍神經(jīng)受累可使肌電圖失去特征性肌源性損害的特點(diǎn)，甚至出現(xiàn)神經(jīng)源性損害的征象，這也是本病易誤診的主要原因之一。周圍神經(jīng)受累的機(jī)制可能與脂質(zhì)累及雪旺細(xì)胞有關(guān)，導(dǎo)致髓鞘損害使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，動(dòng)作電位波幅降低[2]，針極肌電圖也可表現(xiàn)正常[3]。肌肉活檢顯示病理特征性改變?yōu)榧±w維內(nèi)出現(xiàn)較多細(xì)小篩孔狀、裂隙狀空泡，有些融合成較大空泡，部分肌纖維可完全被空泡代替，泡內(nèi)含脂滴，油紅染色時(shí)深染，脂滴平行或成簇狀排列，病變主要在I型纖維中，病情嚴(yán)重時(shí)肌纖維變性、再生、壞死。脂滴增多可同時(shí)伴有線粒體增多，存在破碎紅纖維（ragged red fibers，RRF）以及纖維細(xì)胞色素C氧化酶（COX）染色脫失，部分病例可見(jiàn)線粒體內(nèi)晶格狀包涵體，提示合并線粒體功能異常。肌肉型肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶Ⅱ缺乏癥，約20%的患者骨骼肌中出現(xiàn)脂肪顆粒沉積，50%患者骨骼肌結(jié)構(gòu)正常；酶學(xué)檢查、基因篩查和串聯(lián)質(zhì)譜分析檢測(cè)血漿肉毒堿和脂酰肉毒堿水平可區(qū)分LSM亞型[3]。

2.2 LSM鑒別診斷

因臨床表現(xiàn)及生化檢查的異質(zhì)性，故LSM需和以下疾病相鑒別。（1）多發(fā)性肌炎?？捎蠰SM臨床表現(xiàn)及酶學(xué)改變，但肌肉活檢常有肌纖維變性壞死與炎細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)I型纖維內(nèi)的脂質(zhì)沉積。（2）肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良。近端肌無(wú)力較遠(yuǎn)端嚴(yán)重；肌酶譜異常升高；肌電圖示肌源性損害；病理檢查顯示：肌纖維大小不一，脂肪結(jié)締組織增生，可見(jiàn)肌纖維壞死和再生，可見(jiàn)散在嗜酸性肥大肌纖維。（3）重癥肌無(wú)力?；颊叱霈F(xiàn)肌肉的不耐疲勞性，與LSM臨床表現(xiàn)相似；但膽堿酯酶抑制劑治療有效；病理檢查：電鏡下可見(jiàn)神經(jīng)肌肉接頭的突觸間隙加寬，突觸后膜皺褶變淺并且數(shù)量減少，免疫電鏡檢查可見(jiàn)突觸后膜崩解，肌纖維本身變化不明顯。（4）糖原沉積性肌病。臨床表現(xiàn)可與LSM相似[4]；糖原沉積性肌病病理檢查顯示：PAS染色顯示兩型肌纖維均含彌漫性成堆的陽(yáng)性顆粒，肌絲排列紊亂，其間見(jiàn)大量糖原顆粒聚集，肌膜下較多糖原顆粒。（5）線粒體腦肌病。骨骼肌也出現(xiàn)極度不能耐受疲勞，神經(jīng)系統(tǒng)還可出現(xiàn)眼外肌麻痹、肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、智能障礙以及視神經(jīng)病變等；肌肉活檢病理：MGT染色可見(jiàn)RRF，HE染色切片可見(jiàn)散在單個(gè)深染顆粒，粗的異常纖維，電鏡觀察可見(jiàn)在肌膜下線粒體異常增多，并可見(jiàn)晶格狀結(jié)構(gòu)形態(tài)異常的線粒體包涵體。

2.3 LSM發(fā)病機(jī)制

運(yùn)動(dòng)需要的能量主要來(lái)源線粒體脂肪酸氧化，脂肪酸在脂酰輔酶A合成酶作用下活化為脂酰輔酶A。中、短鏈脂酰輔酶A可直接進(jìn)入線粒體，而長(zhǎng)鏈脂酰輔酶A需在肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶I的催化作用下與肉毒堿結(jié)合成為脂酰肉毒堿，由肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶運(yùn)載進(jìn)入線粒體。在線粒體內(nèi)膜內(nèi)側(cè)面肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶Ⅱ催化脂酰肉毒堿分離為肉毒堿和脂酰輔酶A。長(zhǎng)鏈脂酰輔酶A進(jìn)入線粒體，需要有足夠的肉毒堿，參與的酶類包括脂酰輔酶A脫氫酶、烯酰輔酶A水合酶、p-羥脂酰輔酶A脫氫酶和p-酮脂酰輔酶A硫解酶等。LSM是在脂肪酸氧化過(guò)程中的某一或多個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題從而導(dǎo)致脂肪酸氧化障礙引起脂質(zhì)沉積[5]。

2.4 LSM分類

根據(jù)LSM生化缺陷，分為以下4類[5?8]。（1）肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥。為肌肉型肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶Ⅱ缺乏，常染色體隱性遺傳，是臨床常見(jiàn)的脂肪酸氧化障礙，約占60%，分為3個(gè)亞型。①新生兒型：為致死性疾病；②嬰兒型：嚴(yán)重的多系統(tǒng)受累；③兒童或成人型即肌肉型。（2）脂酰輔酶A脫氫酶缺乏癥。包括短、中、長(zhǎng)、極長(zhǎng)鏈脂酰輔酶A脫氫酶缺陷及多種脂酰輔酶A脫氫酶缺陷，病理主要為肝細(xì)胞脂肪變性和腦水腫。（3）肉毒堿缺乏癥。分為原發(fā)性和繼發(fā)性肉毒堿缺乏癥，表現(xiàn)為肌肉疾病、心肌病、反復(fù)發(fā)作性肝性腦病、腎功能障礙、低血糖性腦病、貧血和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等，肉毒堿治療有效。（4）多種脂酰輔酶A脫氫酶缺乏癥，常染色體隱性遺傳，反復(fù)發(fā)作低血糖、代謝性酸中毒及高氨血癥，尿液戊二酸升高，血漿中、長(zhǎng)鏈脂酰肉毒堿水平升高，核黃素治療常有效。

2.5 LSM治療

LSM患者可分為激素敏感型與激素不敏感型，本例激素治療有效，治療后癥狀完全緩解，但激素治療的作用機(jī)制尚不明確，可能與直接激活甘油三酯脂肪酶、加速脂肪分解或促進(jìn)肌細(xì)胞攝取肉毒堿有關(guān)[9]。而肉毒堿替代治療、核黃素治療分別對(duì)不同類型有效，可給予低脂肪高糖或含中鏈及短鏈脂肪酸飲食；進(jìn)食富含肉毒堿的牛羊肉和牛奶制品；服用ATP、輔酶A和B族維生素[10?11]。

總之，LSM發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)各異，易誤診，發(fā)病機(jī)制、診斷方法有待進(jìn)一步研究，臨床應(yīng)根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同采取個(gè)體化治療方案。

[1]Skuban T, Klopstock T, Schoser B.Lipid storage myopathies：a clinical and pathobiochemical challenge[J].Nervenarzt, 2010, 81(12): 1460?1466.

[2]崔麗英, 湯曉芙, 袁 靜, 等.脂質(zhì)沉積性肌病合并周圍神經(jīng)病變的臨床和神經(jīng)電生理研究[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志, 1989, 5(3): 157?161.

[3]Volpi L, Ricci G, Orsucci D,et al.Metabolic myopathies:functional evaluation by different exercise testing approaches[J].Musculoskelet Surg, 2011, 95(2): 59?67.

[4]Zhang Y, Huang JJ, Wang ZQ,et al.Value of muscle enzyme measurement in evaluating different neuromuscular diseases [J].Clin Chim Acta, 2012,413(3?4): 520?524.

[5]董碗娟, 陳萬(wàn)金, 王 檸.脂質(zhì)沉積性肌病[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志, 2008, 8(2): 109?111.

[6]Ohkuma A, Noguchi S, Sugie H,et al.Clinical and genetic analysis of lipid storage myopathies[J].Muscle Nerve, 2009, 39(3): 333?342.

[7]Liang WC, Nishino I.Lipid storage myopathy[J].Curr Neurol Neurosci Rep, 2011, 11(1): 97?103.

[8]Reilich P, Horvath R, Krause S,et al.The phenotypic spectrum of neutral lipid storage myopathy due to mutations in the PNPLA2 gene[J].J Neurol, 2011,258(11): 1987?1997.

[9]李 偉, 焉傳祝, 吳金玲, 等.脂質(zhì)沉積性肌病42例臨床治療和預(yù)后隨訪[J].中華神經(jīng)科學(xué), 2007, 40(4):229?231.

[10]Ohkuma A, Noguchi S, Sugie H,et al.Disorders of muscle lipid metabolism: diagnostic and therapeutic challenges[J].Neuromuscul Disord, 2010, 20(11):693?700.

[11]DiMauro S, Garone C, Naini A.Metabolic myopathies[J].Curr Rheumatol Rep, 2010, 12(5): 386?393.