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        變應性支氣管肺曲菌病合并活動性肺結(jié)核一例

        2013-05-14 03:49:14李雪蓮劉菲張立群高孟秋
        中國防癆雜志 2013年12期
        關(guān)鍵詞:斑片抗酸胸部

        李雪蓮 劉菲 張立群 高孟秋

        患者,女,49歲。因間斷喘憋6年,加重5個月,發(fā)熱1個月于2010年9月入院?;颊?004年因喘憋就診于北京市崇文區(qū)結(jié)核病防治所,痰涂片檢查抗酸桿菌陰性,胸部CT(圖1,2)顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)及斑片影,診斷考慮“肺結(jié)核”,給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治療6個月,癥狀改善不明顯,復查X線胸片顯示病灶呈游走性,經(jīng)支氣管鏡及灌洗、血嗜酸粒細胞、過敏原總IgE、嗜酸細胞陽離子蛋白等相關(guān)檢查后診斷為變應性支氣管肺曲菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis,ABPA),給予伊曲康唑膠囊(20 mg,2次/d,口服)及強的松(20 mg,2次/d,口服)治療,當癥狀緩解、血嗜酸粒細胞大致恢復正常、過敏原總IgE和曲霉菌特異性IgE恢復正常后,強的松逐漸減量,每周減1~2片(5~10 mg),約2~3個月停藥,癥狀明顯改善。此后每年夏季患者均出現(xiàn)喘憋癥狀,胸部CT(圖3,4)顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)及斑片影,應用上述藥物治療,病情均改善。

        患者于2010年4月再次出現(xiàn)喘憋癥狀,自行服用醋酸潑尼松治療(20 mg/d)1個月,但癥狀改善不明顯,2010年7月出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高可達39.8 ℃,無寒戰(zhàn),間斷咯黃色黏稠痰液,伴有乏力及精神萎靡,胸部CT(圖5~7)顯示為左上葉前段出現(xiàn)新發(fā)斑片滲出病變以及小結(jié)節(jié)影,病變間可見多發(fā)支氣管擴張、管壁增厚改變。痰濃縮檢查顯示抗酸桿菌呈陽性,同時行支氣管鏡檢查提示:左上葉支氣管開口可見黏膜蒼白水腫,表面附著白色壞死物,管腔通暢,于該處刷檢顯示抗酸桿菌陽性,診斷為肺結(jié)核(痰結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)為陽性),給予HREZ抗結(jié)核治療,患者發(fā)熱癥狀逐漸緩解,喘憋癥狀減輕出院??菇Y(jié)核治療1個月后(2010年8月)患者再次出現(xiàn)喘憋癥狀,左側(cè)臥位時喘憋癥狀明顯加重,活動受到限制,伴有發(fā)熱,體溫最高可達38.5 ℃,以夜間為主,伴納差,自行服用氨茶堿及吸入沙丁胺醇氣霧劑,喘憋癥狀有所減輕,為進一步診治于2010年9月再次入我院治療,復查胸部CT(圖8)顯示左上葉后段斑片影有所減少,但是雙肺上葉出現(xiàn)少許結(jié)節(jié)病灶,并可見支氣管柱狀擴張。患者既往身體健康,久居北京,否認有藥物過敏史,否認有煙酒嗜好,無禽類接觸史,否認特殊職業(yè)史及結(jié)核病患者密切接觸史。入院進行體格檢查:體溫36.3 ℃;脈搏80次/min,血壓110/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),呼吸頻率20次/min;意識清晰,無杵狀指,全身淺表未觸及腫大淋巴結(jié),無皮下結(jié)節(jié)和紅斑??诖綗o發(fā)紺,呼吸節(jié)律規(guī)整,活動后呼吸節(jié)律略增快,雙肺叩診清音,聽診左下肺可聞及濕啰音,未聞及哮鳴音。心臟、腹部檢查無異常。雙下肢無水腫,病理反射陰性。

        診療經(jīng)過:患者2010年7月查痰找抗酸桿菌2次為陽性,結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)1次為陽性?;颊叽舜稳朐汉髾z查血紅細胞沉降率為14 mm/1 h。血常規(guī):白細胞7.19×109/L,嗜酸粒細胞0.232,總IgE定量802 000 IU/L,嗜酸細胞陽離子蛋白61.0 μg/L,過敏原特異性IgE煙曲霉4級,呈強陽性。纖維支氣管鏡復查顯示左總支氣管遠端輕度瘢痕狹窄,左上葉尖段黏膜水腫,可見大量膿性痰;行灌洗并刷檢查找抗酸桿菌均為陰性。診斷為ABPA復發(fā)、肺結(jié)核。給予醋酸潑尼松及伊曲康唑治療,并調(diào)整抗結(jié)核治療方案為異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇,患者未再出現(xiàn)胃腸道不良反應,發(fā)熱、咳嗽、喘憋癥狀逐漸減輕,夜間睡眠良好。

        討 論

        ABPA是一種非感染性肺部疾病,以機體對寄生于支氣管內(nèi)的曲霉菌發(fā)生超敏反應為主要特征。曲霉菌是引起ABPA的主要致病菌,其他真菌如白色念珠菌、彎孢霉菌及長蠕孢霉菌等也可引起ABPA[1]。2008年美國感染學會制定的曲霉病診治指南中,ABPA的診斷有7條主要標準[2]:(1)發(fā)作性支氣管哮喘;(2)外周血嗜酸粒細胞增多;(3)曲霉抗原皮內(nèi)試驗呈速發(fā)陽性反應;(4)血清曲霉變應原沉淀抗體陽性;(5)血清總IgE水平升高;(6)肺部浸潤影(游走性或固定滲出);(7)中心型支氣管擴張。人體吸入環(huán)境中的真菌孢子后,孢子在支氣管樹的黏液中長出菌絲,刺激CD4+T 細胞向Th2分化,導致IgE、IgG 抗體形成,組織和外周血中嗜酸粒細胞增多,并繼而引起支氣管痙攣、黏液栓塞、中心型支氣管擴張、肺部浸潤、肺間質(zhì)纖維化等病理生理改變。

        本例患者2004年以來多張胸部CT圖片顯示(圖1~8):病變位于雙肺上葉多個肺段,呈游走性浸潤病變,伴有多發(fā)中心型支氣管擴張和氣管內(nèi)痰栓阻塞,呈指套狀改變(圖7)。中心型支氣管擴張及其外周逐漸變細的支氣管被認為是診斷ABPA的必要條件[3],擴張涉及3個或更多的肺葉、小葉中心結(jié)節(jié)和黏液栓塞高度提示ABPA[4]。文獻報道ABPA的少見影像學表現(xiàn)也可為斑片、粟粒、空洞等多形性病變,與肺結(jié)核易發(fā)生混淆[5]。

        ABPA誤診為活動性肺結(jié)核的報道相對較多,本例患者在發(fā)病初期也曾誤診為肺結(jié)核,但是同時合并活動性肺結(jié)核的患者較少見,僅有一些在既往肺結(jié)核病史的基礎上發(fā)生ABPA的報道[6]。Min等[7]報道了1例69歲的女性,在同一肺葉內(nèi)ABPA與肺結(jié)核共存。肺結(jié)核與ABPA的臨床癥狀和影像學表現(xiàn)存在很多相似之處,單純根據(jù)影像學表現(xiàn),容易出現(xiàn)誤診[8-9],需綜合患者的臨床癥狀、體征、實驗室檢查及治療療效進行綜合判斷。

        圖1 2004年11月28日肺窗顯示,雙肺散在斑片絮狀影,邊界模糊 圖2 2004年11月28日肺窗顯示,左上葉支氣管擴張,管壁增厚模糊 圖3 2006年7月17日肺窗顯示,與2004年11月28日胸部CT圖比較,右上葉前段病變消失,左上葉尖后段出現(xiàn)新發(fā)的斑片滲出病變,邊界模糊,雙肺上葉均可見輕度支氣管擴張 圖4 2006年7月17日縱隔窗顯示,氣管前腔靜脈后與主動脈弓旁淋巴結(jié)略增大以及肺實變 圖5 2010年2月22日肺窗顯示,與2006年7月17日胸部CT圖比較,雙肺上葉病變變化明顯,左上葉尖后段斑片滲出病變消失,左上葉前段出現(xiàn)新發(fā)斑片滲出病變以及小結(jié)節(jié)影,病變間可見多發(fā)支氣管擴張、管壁增厚改變 圖6 2010年7月19日肺窗顯示,與2010年2月22日胸部CT圖比較,左上葉后段新出現(xiàn)斑片及多發(fā)散在的結(jié)節(jié)影,左上葉前段病變明顯吸收 圖7 2010年7月19日肺窗顯示,左上葉前段和后段內(nèi)均可見支氣管柱狀擴張及痰栓阻塞 圖8 2010年9月3日肺窗顯示,與2010年7月19日比較,左上葉后段斑片影有所減少,但是雙肺上葉出現(xiàn)少許結(jié)節(jié)病灶,并可見支氣管柱狀擴張

        患者在2010年4月以后仍出現(xiàn)發(fā)熱及喘憋的癥狀,但是經(jīng)過既往有效的糖皮質(zhì)激素和抗真菌治療后癥狀無好轉(zhuǎn),因此應警惕合并其他疾病?;颊?006年診斷ABPA后,基本上每年均發(fā)作一次,每次均服用糖皮質(zhì)激素治療,療程根據(jù)ABPA臨床表現(xiàn)的不同而定,一般均在2~3個月之間。患者胸部CT顯示左上肺前段和后段多發(fā)粟粒、結(jié)節(jié),斑片和樹芽征表現(xiàn)(圖5和圖7左肺上葉所示),且此部分病變固定無游走,進一步檢查痰抗酸桿菌陽性,考慮診斷ABPA合并繼發(fā)性肺結(jié)核。

        結(jié)核病的易感人群包括嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等。本例患者合并肺結(jié)核考慮可能與長期應用糖皮質(zhì)激素導致細胞免疫功能減弱有關(guān)。因而對ABPA需長期服用糖皮質(zhì)激素者,出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、乏力等癥狀,影像學提示肺部固定滲出影而非游走性表現(xiàn),常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療效果欠佳時需考慮到合并肺結(jié)核的可能,應及時進行痰結(jié)核分枝桿菌及胸部CT等相關(guān)檢查,以免貽誤肺結(jié)核的診斷,以及避免盲目增加糖皮質(zhì)激素用量而導致肺結(jié)核病情加重。由于ABPA患者反復發(fā)作,間斷多次應用糖皮質(zhì)激素,因此抗結(jié)核療程應適當延長。同時ABPA易反復發(fā)作,需定期檢查、積極治療。

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