程立華 朱玉蘭 許凌云

1.南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院超聲科，江蘇 常州 213003；

2.南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院乳腺外科，江蘇 常州 213003

乳腺疾病是一種危害婦女的常見病、多發(fā)病，超聲檢查已成為診斷乳腺疾病的重要方法。目前傳統(tǒng)手術仍是治療乳腺腫塊的主要方法，但傳統(tǒng)手術切口較大，對患者各方面都有較大影響。微創(chuàng)技術的發(fā)展為乳腺腫塊的治療開辟了新的治療方式，特別對不易定位的微小腫塊，或較大腫塊有美容需求的患者。麥默通（Mammotome）微創(chuàng)旋切術與超聲引導定位巧妙結合，已應用于臨床，并取得極大效果。因其定位準確、操作簡便、切口小、效果好、治療時間短受到極大歡迎[1]，在乳腺腫塊微創(chuàng)治療中廣泛應用。本院自2012 年11月—2013 年6月，在超聲定位及引導下采用麥默通微創(chuàng)切除100例乳腺腫塊患者的159個腫塊，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組100 例患者均為女性，年齡16～53歲，平均35.7歲。單側94 例，雙側6 例。腫塊位于外上象限79 個、內(nèi)上象限55個、外下象限15 個、內(nèi)下象限10個；直徑4～40 mm，平均12 mm。術前均經(jīng)高頻超聲診斷為乳腺腫塊，乳腺影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分類2～3級。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器設備美國PHILIPS公司非凡彩色多普勒超聲儀，探頭頻率5～10 MHz；美國強生公司麥默通乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，11G、14G旋切刀，真空抽吸系統(tǒng)。

1.2.2 操作方法及過程①術前定位：根據(jù)超聲特征應用BI-RADS分類對腫塊進行分級，在超聲下確定腫塊位置（包括乳腺腫塊點位、與皮膚和深筋膜距離）并做好標記。②術中引導：第1步，患者采取與定位時同一體位并固定乳腺，牽拉乳頭以遠離手術部位，行超聲探測于體表做標志并確定進針點。常規(guī)消毒、鋪巾，用0.75%～1%利多卡因+生理鹽水混合液對穿刺路徑局部麻醉[2]。第2步，依據(jù)腫塊部位確定方向。位于內(nèi)上象限者選擇乳暈邊緣，外上象限者選擇腋下或乳房外緣，內(nèi)下及外下象限者選擇乳房下緣，對單側多個腫塊者應選擇能兼顧多個腫塊切除的部位[3]。第3步，于進針點做一3～5 mm 微小切口，超聲引導下將麥默通探針由皮膚切口進針，至腫塊邊緣時向后方進針，穿過腫塊2/3時稍向上抬繼續(xù)進針，使旋切槽位于腫塊正下后方。打開旋切刀，超聲下確保腫塊位于凹槽正中上方，轉為垂直位后固定探頭及旋切針（圖1、2）。旋切開始的同時用超聲探頭適當推壓腫塊，用傳送裝置將高速旋轉的管狀旋切刀推向凹槽；將槽內(nèi)的瘤體切除，正上方旋切完結束后左右分別再旋切2～3刀。超聲顯示腫塊及包膜完全切除、瘤體消失后，再次多角度多切面探測殘腔以確保腫塊完全切除，退出旋切刀。超聲再次檢查確定無腫塊殘余及積血后，對切口進行粘合、壓迫、包扎。

圖1 超聲縱切時旋切刀位于腫瘤后方

圖2 超聲橫切時旋切刀呈三點強回聲反射

2 結果

本組100 例共159個腫塊在旋切過程中，超聲均清晰顯示進針、退針、負壓吸引、切割取樣的全過程，證實腫塊完全切除。手術時間平均20 min（12～30 min），旋切次數(shù)平均15次（7～30 次）。穿刺點皮膚切口3～5 mm，進針均選擇乳房近腋前線切口或乳腺外緣，隱蔽性好。術中損傷血管6例，出血量2～50 mL。術后病理診斷纖維腺瘤113個，乳腺腺病11個，囊腫25個，導管內(nèi)乳頭狀瘤3個，乳腺浸潤性導管癌1個，其他6個。并發(fā)癥：術后皮下血腫11 例，經(jīng)穿刺抽吸，調(diào)整敷料位置加壓包扎處理，1～4周血腫吸收消失；皮下瘀斑4 例；皮膚損傷2例。未見氣胸、大出血等嚴重并發(fā)癥。術后隨訪1～3個月[4]，彩超復查未發(fā)現(xiàn)腫塊殘留。

3 討論

麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)由旋切刀和真空抽吸泵兩大裝置組成。旋切刀與活檢針相似，但切取的標本量大，并有特殊的傳送裝置，在不退出外套針的情況下，通過內(nèi)套針的運作可將切取標本直接引出體外；且可重復切割，一次穿刺能切取多個標本，使病灶完全切除。麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)最早報道用于乳腺腫塊的活檢，此后相繼用于良、惡性乳腺腫塊的微創(chuàng)切除，特別對臨床觸診陰性的乳腺小腫塊的切除，取得滿意效果。超聲引導麥默通微創(chuàng)術優(yōu)點：①超聲引導的旋切定位精確、安全，手術成功率高。超聲不受乳房大小或乳腺病灶緊貼胸壁等限制，可準確判斷手術區(qū)及安全距離；操作時可準確引導旋切針方向、避開血管及主乳管、調(diào)整切割方向,對病灶進行完整切除。相比X線立體定位引導，超聲引導避免X線輻射[5]。②微創(chuàng)、美容。操作時僅需做3～5 mm 微小切口,瘢痕小而隱蔽，且對單側多個腫塊能以一小切口同時兼顧。另針對＞50 mm的良性腫瘤，亦可按上述方法小切口行腫塊減體，即在小切口下使用旋切刀穿刺介入腫瘤內(nèi)，旋切適當?shù)臏p體量，以便完整剝離腫瘤組織，以達到美容效果[5]。③有效避免并發(fā)癥。超聲引導可實時動態(tài)觀察，指導旋切方向，準確判斷殘留并處理。本組病例病灶切除率達100%，同時可獲取足量的組織標本用于組織學診斷，對新輔助治療前病理診斷也有重大意義。

超聲引導麥默通微創(chuàng)術適應證：①腫塊切除：觸診捫及或輔助檢查發(fā)現(xiàn)且考慮良性可能性大的乳腺腫塊是其主要適應證，包括直徑＜30 mm 的乳腺良性腫瘤、＜50 mm的囊腫、＞50 mm需行小切口減體切除的良性腫瘤（如乳腺纖維腺瘤、瘤樣增生、脂肪瘤、單純囊腫或囊腫伴囊內(nèi)積乳等），尤其適用于反復發(fā)生的乳腺囊性增生或乳腺纖維瘤。對于＞50 mm的良性腫瘤，亦可在小切口下使用旋切刀穿刺進入腫瘤中心部位，先行腫瘤減體旋切，腫瘤體積縮小后通過小切口剝離出來，既可干凈切除腫瘤又可減小術后瘢痕，達到美容的效果。②腫塊活檢：對于彩超、鉬靶或觸診高度懷疑的惡性乳腺腫塊，乳腺微小鈣化及性質不明確的乳腺增生結節(jié)，行麥默通微創(chuàng)術可明確診斷；對于已診斷為乳腺癌擬行術前化療者，可確定其病理類型及免疫組織化學類型。

麥默通微創(chuàng)術的順利進行,不僅需手術醫(yī)師的操作技術,還與超聲醫(yī)師的密切配合分不開。①術前1 d需在超聲下對腫塊進行準確定位，對其進行BI-RADS分類。一般以BI-RADS分類3級為界限，≤3級者可行麥默通微創(chuàng)術進行切除，≥4級的病灶如患者有行微創(chuàng)旋切治療的意愿，在聯(lián)合空芯針穿刺活檢術前明確診斷性質后再選擇治療不失為一種可行方法[7]。術前再次對腫塊行超聲定位,有助于發(fā)現(xiàn)之前彩超檢查時可能遺漏的病灶,特別雙乳多發(fā)腫塊的患者,這對手術方案的修正有指導性意義。②術前選擇進針部位時需考慮手術操作者方便，不能排除惡性者應考慮病員總體情況及可再次手術（包含針道部分切除）時進針口，以盡可能滿足患者的美容要求，③如腫塊距離皮膚或乳后間隙較近，可在腫塊淺面或深面適當增加皮下或乳后間隙注射的局部麻醉藥量或生理鹽水量，人工增加組織間隙厚度，以防術中負壓較大損傷皮膚或誤切部分肌肉組織。如腫塊靠近乳暈，可增加腎上腺素，預防出血。④術中縱橫交叉定位。首先要固定乳腺皮膚與乳頭位置，其次保證定位體位與手術體位始終一致,保證整個手術過程中患者乳腺固定及體位不變,防止或減輕腫塊隨乳房在胸大肌筋膜前活動導致的腫塊位置改變。⑤動態(tài)觀察，實時指導。超聲實時監(jiān)測可明確腫塊部位，減少手術損傷[8]。超聲可動態(tài)監(jiān)測整個旋切過程,超聲引導旋切刀進入病灶后方時,注意刀槽與刀尖的距離。在不能確定時應觀察刀槽張開的過程,確保病灶落入刀槽。由于乳腺組織的彈性造成旋切刀末處在病灶正后方或附近時,不要將旋切刀抽出重新進刀，這樣容易對腺體造成損傷。可輕度調(diào)整針頭方向，盡量減少在腺體內(nèi)來回移動旋切刀；也可調(diào)整旋切方向[9]。對于體積較大或者活動度較大的腫塊，可將其送入刀槽并以手輔助固定。如腫塊偏離刀槽太多，為避免重復穿刺加重損傷，旋切刀可向腫塊偏離面方向多次旋切，并于旋切過程中適當加壓推移腫塊。如該切面未發(fā)現(xiàn)腫塊時應暫停旋切，可將探頭緩慢旋轉尋找。淺層腫塊旋切術后，注意退刀時勿與皮膚平行或抬高刀尖，應關閉刀槽后稍抬高尾柄以小角度退出，防止割開皮膚。⑥對于術前懷疑導管內(nèi)乳頭狀瘤的患者，要注意由于導管內(nèi)乳頭狀瘤容易殘留，為使旋切干凈滿意，旋切范圍要加大[10]。當有病灶殘留時，超聲會探及殘余的不規(guī)則病灶，部分病灶周圍會有無回聲區(qū)。這些殘留病灶大部分是由于術中出血量較多或病灶位置較深，切除難度大導致的。但隨著經(jīng)驗的積累和術中對出血的及早適當處理，病灶殘留可避免。⑦旋切結束后，囑助手擠壓針道區(qū)，擠出積血，超聲觀察出血量及旋切部位情況。對于較大腫塊旋切后造成的凹陷區(qū)，應以厚紗布加壓，以免造成加壓盲區(qū)。

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