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        超聲引導(dǎo)定位在乳腺腫塊微創(chuàng)旋切術(shù)中的應(yīng)用

        2013-05-12 03:38:00程立華朱玉蘭許凌云
        腫瘤影像學(xué) 2013年4期
        關(guān)鍵詞:麥默通進(jìn)針腫塊

        程立華 朱玉蘭 許凌云

        1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院超聲科,江蘇 常州 213003;

        2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院乳腺外科,江蘇 常州 213003

        乳腺疾病是一種危害婦女的常見病、多發(fā)病,超聲檢查已成為診斷乳腺疾病的重要方法。目前傳統(tǒng)手術(shù)仍是治療乳腺腫塊的主要方法,但傳統(tǒng)手術(shù)切口較大,對(duì)患者各方面都有較大影響。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展為乳腺腫塊的治療開辟了新的治療方式,特別對(duì)不易定位的微小腫塊,或較大腫塊有美容需求的患者。麥默通(Mammotome)微創(chuàng)旋切術(shù)與超聲引導(dǎo)定位巧妙結(jié)合,已應(yīng)用于臨床,并取得極大效果。因其定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便、切口小、效果好、治療時(shí)間短受到極大歡迎[1],在乳腺腫塊微創(chuàng)治療中廣泛應(yīng)用。本院自2012 年11月—2013 年6月,在超聲定位及引導(dǎo)下采用麥默通微創(chuàng)切除100例乳腺腫塊患者的159個(gè)腫塊,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料和方法

        1.1 一般資料

        本組100 例患者均為女性,年齡16~53歲,平均35.7歲。單側(cè)94 例,雙側(cè)6 例。腫塊位于外上象限79 個(gè)、內(nèi)上象限55個(gè)、外下象限15 個(gè)、內(nèi)下象限10個(gè);直徑4~40 mm,平均12 mm。術(shù)前均經(jīng)高頻超聲診斷為乳腺腫塊,乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)分類2~3級(jí)。

        1.2 儀器和方法

        1.2.1 儀器設(shè)備美國(guó)PHILIPS公司非凡彩色多普勒超聲儀,探頭頻率5~10 MHz;美國(guó)強(qiáng)生公司麥默通乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng),11G、14G旋切刀,真空抽吸系統(tǒng)。

        1.2.2 操作方法及過程①術(shù)前定位:根據(jù)超聲特征應(yīng)用BI-RADS分類對(duì)腫塊進(jìn)行分級(jí),在超聲下確定腫塊位置(包括乳腺腫塊點(diǎn)位、與皮膚和深筋膜距離)并做好標(biāo)記。②術(shù)中引導(dǎo):第1步,患者采取與定位時(shí)同一體位并固定乳腺,牽拉乳頭以遠(yuǎn)離手術(shù)部位,行超聲探測(cè)于體表做標(biāo)志并確定進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾,用0.75%~1%利多卡因+生理鹽水混合液對(duì)穿刺路徑局部麻醉[2]。第2步,依據(jù)腫塊部位確定方向。位于內(nèi)上象限者選擇乳暈邊緣,外上象限者選擇腋下或乳房外緣,內(nèi)下及外下象限者選擇乳房下緣,對(duì)單側(cè)多個(gè)腫塊者應(yīng)選擇能兼顧多個(gè)腫塊切除的部位[3]。第3步,于進(jìn)針點(diǎn)做一3~5 mm 微小切口,超聲引導(dǎo)下將麥默通探針由皮膚切口進(jìn)針,至腫塊邊緣時(shí)向后方進(jìn)針,穿過腫塊2/3時(shí)稍向上抬繼續(xù)進(jìn)針,使旋切槽位于腫塊正下后方。打開旋切刀,超聲下確保腫塊位于凹槽正中上方,轉(zhuǎn)為垂直位后固定探頭及旋切針(圖1、2)。旋切開始的同時(shí)用超聲探頭適當(dāng)推壓腫塊,用傳送裝置將高速旋轉(zhuǎn)的管狀旋切刀推向凹槽;將槽內(nèi)的瘤體切除,正上方旋切完結(jié)束后左右分別再旋切2~3刀。超聲顯示腫塊及包膜完全切除、瘤體消失后,再次多角度多切面探測(cè)殘腔以確保腫塊完全切除,退出旋切刀。超聲再次檢查確定無(wú)腫塊殘余及積血后,對(duì)切口進(jìn)行粘合、壓迫、包扎。

        圖1 超聲縱切時(shí)旋切刀位于腫瘤后方

        圖2 超聲橫切時(shí)旋切刀呈三點(diǎn)強(qiáng)回聲反射

        2 結(jié)果

        本組100 例共159個(gè)腫塊在旋切過程中,超聲均清晰顯示進(jìn)針、退針、負(fù)壓吸引、切割取樣的全過程,證實(shí)腫塊完全切除。手術(shù)時(shí)間平均20 min(12~30 min),旋切次數(shù)平均15次(7~30 次)。穿刺點(diǎn)皮膚切口3~5 mm,進(jìn)針均選擇乳房近腋前線切口或乳腺外緣,隱蔽性好。術(shù)中損傷血管6例,出血量2~50 mL。術(shù)后病理診斷纖維腺瘤113個(gè),乳腺腺病11個(gè),囊腫25個(gè),導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3個(gè),乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1個(gè),其他6個(gè)。并發(fā)癥:術(shù)后皮下血腫11 例,經(jīng)穿刺抽吸,調(diào)整敷料位置加壓包扎處理,1~4周血腫吸收消失;皮下瘀斑4 例;皮膚損傷2例。未見氣胸、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1~3個(gè)月[4],彩超復(fù)查未發(fā)現(xiàn)腫塊殘留。

        3 討論

        麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)由旋切刀和真空抽吸泵兩大裝置組成。旋切刀與活檢針相似,但切取的標(biāo)本量大,并有特殊的傳送裝置,在不退出外套針的情況下,通過內(nèi)套針的運(yùn)作可將切取標(biāo)本直接引出體外;且可重復(fù)切割,一次穿刺能切取多個(gè)標(biāo)本,使病灶完全切除。麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)最早報(bào)道用于乳腺腫塊的活檢,此后相繼用于良、惡性乳腺腫塊的微創(chuàng)切除,特別對(duì)臨床觸診陰性的乳腺小腫塊的切除,取得滿意效果。超聲引導(dǎo)麥默通微創(chuàng)術(shù)優(yōu)點(diǎn):①超聲引導(dǎo)的旋切定位精確、安全,手術(shù)成功率高。超聲不受乳房大小或乳腺病灶緊貼胸壁等限制,可準(zhǔn)確判斷手術(shù)區(qū)及安全距離;操作時(shí)可準(zhǔn)確引導(dǎo)旋切針方向、避開血管及主乳管、調(diào)整切割方向,對(duì)病灶進(jìn)行完整切除。相比X線立體定位引導(dǎo),超聲引導(dǎo)避免X線輻射[5]。②微創(chuàng)、美容。操作時(shí)僅需做3~5 mm 微小切口,瘢痕小而隱蔽,且對(duì)單側(cè)多個(gè)腫塊能以一小切口同時(shí)兼顧。另針對(duì)>50 mm的良性腫瘤,亦可按上述方法小切口行腫塊減體,即在小切口下使用旋切刀穿刺介入腫瘤內(nèi),旋切適當(dāng)?shù)臏p體量,以便完整剝離腫瘤組織,以達(dá)到美容效果[5]。③有效避免并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察,指導(dǎo)旋切方向,準(zhǔn)確判斷殘留并處理。本組病例病灶切除率達(dá)100%,同時(shí)可獲取足量的組織標(biāo)本用于組織學(xué)診斷,對(duì)新輔助治療前病理診斷也有重大意義。

        超聲引導(dǎo)麥默通微創(chuàng)術(shù)適應(yīng)證:①腫塊切除:觸診捫及或輔助檢查發(fā)現(xiàn)且考慮良性可能性大的乳腺腫塊是其主要適應(yīng)證,包括直徑<30 mm 的乳腺良性腫瘤、<50 mm的囊腫、>50 mm需行小切口減體切除的良性腫瘤(如乳腺纖維腺瘤、瘤樣增生、脂肪瘤、單純囊腫或囊腫伴囊內(nèi)積乳等),尤其適用于反復(fù)發(fā)生的乳腺囊性增生或乳腺纖維瘤。對(duì)于>50 mm的良性腫瘤,亦可在小切口下使用旋切刀穿刺進(jìn)入腫瘤中心部位,先行腫瘤減體旋切,腫瘤體積縮小后通過小切口剝離出來,既可干凈切除腫瘤又可減小術(shù)后瘢痕,達(dá)到美容的效果。②腫塊活檢:對(duì)于彩超、鉬靶或觸診高度懷疑的惡性乳腺腫塊,乳腺微小鈣化及性質(zhì)不明確的乳腺增生結(jié)節(jié),行麥默通微創(chuàng)術(shù)可明確診斷;對(duì)于已診斷為乳腺癌擬行術(shù)前化療者,可確定其病理類型及免疫組織化學(xué)類型。

        麥默通微創(chuàng)術(shù)的順利進(jìn)行,不僅需手術(shù)醫(yī)師的操作技術(shù),還與超聲醫(yī)師的密切配合分不開。①術(shù)前1 d需在超聲下對(duì)腫塊進(jìn)行準(zhǔn)確定位,對(duì)其進(jìn)行BI-RADS分類。一般以BI-RADS分類3級(jí)為界限,≤3級(jí)者可行麥默通微創(chuàng)術(shù)進(jìn)行切除,≥4級(jí)的病灶如患者有行微創(chuàng)旋切治療的意愿,在聯(lián)合空芯針穿刺活檢術(shù)前明確診斷性質(zhì)后再選擇治療不失為一種可行方法[7]。術(shù)前再次對(duì)腫塊行超聲定位,有助于發(fā)現(xiàn)之前彩超檢查時(shí)可能遺漏的病灶,特別雙乳多發(fā)腫塊的患者,這對(duì)手術(shù)方案的修正有指導(dǎo)性意義。②術(shù)前選擇進(jìn)針部位時(shí)需考慮手術(shù)操作者方便,不能排除惡性者應(yīng)考慮病員總體情況及可再次手術(shù)(包含針道部分切除)時(shí)進(jìn)針口,以盡可能滿足患者的美容要求,③如腫塊距離皮膚或乳后間隙較近,可在腫塊淺面或深面適當(dāng)增加皮下或乳后間隙注射的局部麻醉藥量或生理鹽水量,人工增加組織間隙厚度,以防術(shù)中負(fù)壓較大損傷皮膚或誤切部分肌肉組織。如腫塊靠近乳暈,可增加腎上腺素,預(yù)防出血。④術(shù)中縱橫交叉定位。首先要固定乳腺皮膚與乳頭位置,其次保證定位體位與手術(shù)體位始終一致,保證整個(gè)手術(shù)過程中患者乳腺固定及體位不變,防止或減輕腫塊隨乳房在胸大肌筋膜前活動(dòng)導(dǎo)致的腫塊位置改變。⑤動(dòng)態(tài)觀察,實(shí)時(shí)指導(dǎo)。超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)可明確腫塊部位,減少手術(shù)損傷[8]。超聲可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)整個(gè)旋切過程,超聲引導(dǎo)旋切刀進(jìn)入病灶后方時(shí),注意刀槽與刀尖的距離。在不能確定時(shí)應(yīng)觀察刀槽張開的過程,確保病灶落入刀槽。由于乳腺組織的彈性造成旋切刀末處在病灶正后方或附近時(shí),不要將旋切刀抽出重新進(jìn)刀,這樣容易對(duì)腺體造成損傷。可輕度調(diào)整針頭方向,盡量減少在腺體內(nèi)來回移動(dòng)旋切刀;也可調(diào)整旋切方向[9]。對(duì)于體積較大或者活動(dòng)度較大的腫塊,可將其送入刀槽并以手輔助固定。如腫塊偏離刀槽太多,為避免重復(fù)穿刺加重?fù)p傷,旋切刀可向腫塊偏離面方向多次旋切,并于旋切過程中適當(dāng)加壓推移腫塊。如該切面未發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)應(yīng)暫停旋切,可將探頭緩慢旋轉(zhuǎn)尋找。淺層腫塊旋切術(shù)后,注意退刀時(shí)勿與皮膚平行或抬高刀尖,應(yīng)關(guān)閉刀槽后稍抬高尾柄以小角度退出,防止割開皮膚。⑥對(duì)于術(shù)前懷疑導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的患者,要注意由于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤容易殘留,為使旋切干凈滿意,旋切范圍要加大[10]。當(dāng)有病灶殘留時(shí),超聲會(huì)探及殘余的不規(guī)則病灶,部分病灶周圍會(huì)有無(wú)回聲區(qū)。這些殘留病灶大部分是由于術(shù)中出血量較多或病灶位置較深,切除難度大導(dǎo)致的。但隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和術(shù)中對(duì)出血的及早適當(dāng)處理,病灶殘留可避免。⑦旋切結(jié)束后,囑助手?jǐn)D壓針道區(qū),擠出積血,超聲觀察出血量及旋切部位情況。對(duì)于較大腫塊旋切后造成的凹陷區(qū),應(yīng)以厚紗布加壓,以免造成加壓盲區(qū)。

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