艾冬青　徐暉綜述　白丁審校

[摘要] 牙齦健康與美觀是正畸治療目標的重要組成部分。牙周組織健康為牙移動提供了基礎(chǔ)，牙齒排列與齦緣的細微變化可影響牙齦美觀。治療前對牙齦狀況的評估是制訂多學科聯(lián)合治療計劃的基礎(chǔ)，而研究正畸治療對牙齦的影響可為維護牙齦健康和改善牙齦美觀提供依據(jù)。本文對正畸相關(guān)的牙齦健康與美觀作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 正畸； 牙移動； 附著齦寬度； 健康； 美觀

[中圖分類號] R 783.5 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.02.025

評價正畸治療效果，不僅應評價牙齒的排列情況，還應對整個口腔軟硬組織的健康和美觀狀況進行評價，其中牙齦健康與美觀是正畸治療目標的重要組成部分。治療前對牙齦狀況的評估是制訂多學科聯(lián)合治療計劃的基礎(chǔ)，而研究正畸治療對牙齦的影響可為維護牙齦健康和改善牙齦美觀提供依據(jù)。本文即對正畸相關(guān)的牙齦健康與美觀作一綜述。

1 牙齦健康是正畸治療效果的保障

1.1 附著齦寬度與厚度（gingival width and gingival

thickness）

傳統(tǒng)觀念認為，大于等于2 mm的角化齦寬度，即相當于1 mm的附著齦寬度，可在很大程度上減少正畸過程中牙齦退縮的風險[1]，但是目前這一觀念

已經(jīng)得以改變。Wennstr?m等[2]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，是否容易發(fā)生菌斑引起的牙齦退縮，其關(guān)鍵因素是附著齦的頰舌向厚度，而不是冠根向?qū)挾?。Ba-ker等[3]進行組織學研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在薄的牙齦組

織中，炎癥侵襲可累及整個厚度的牙齦，導致牙齦快速退縮；而在厚的牙齦組織中，炎癥被局限在齦溝內(nèi)，未侵及整個厚度的牙齦，僅表現(xiàn)為齦袋形成而不是牙齦退縮；這為Wennstr?m等的結(jié)論提供了依據(jù)。以前的研究[4]認為，為有效防止牙齦退縮，大于

等于1 mm的附著齦厚度是牙周手術(shù)應恢復的牙齦組織量；但現(xiàn)代觀念則認為，附著齦的寬度與厚度是構(gòu)成附著齦組織量的兩個維度，僅單獨考慮其中之一是不明智的。雖然有證據(jù)表明，在維持牙齦健康方面，附著齦的厚度比寬度更為重要，但是臨床檢查易測量的是寬度而不是厚度，而足夠的寬度與厚度同時存在是維持牙齦健康的重要條件[1]。

1.2 鄰間接觸區(qū)（proximal contact）

良好的鄰間接觸區(qū)不僅可以有效地分散與傳遞力，以維護牙周組織健康和牙弓排列形態(tài)的穩(wěn)定性[5]，并且影響牙間乳頭的形態(tài)。研究[6]表明，當牙間鄰面接觸區(qū)至牙槽嵴頂?shù)木嚯x不超過5 mm時，牙間乳頭會覆蓋整個鄰間外展隙；當此距離增加至6或

7 mm時，牙間乳頭則只能覆蓋整個鄰間外展隙的56%或27%。例外的是，當牙根間的距離大于2.4 mm時，鄰面接觸區(qū)至牙槽嵴頂?shù)木嚯x不再對牙間乳頭的覆蓋范圍產(chǎn)生影響。此外，牙齒間鄰面接觸區(qū)的冠根向延伸范圍不能超過游離齦緣，否則會導致牙間乳

頭退縮，影響牙齦美觀。由此可見，正畸方案中涉及鄰面去釉時，應同時考慮鄰面接觸區(qū)的位置對牙間乳頭形態(tài)的影響。

1.3 牙齦退縮（gingival recession）

有研究[7]發(fā)現(xiàn)，與未經(jīng)正畸治療的人群相比，經(jīng)

正畸治療后的患者牙齦退縮量約為0.03 mm。Wenn-str?m等[2]觀察到，前牙唇傾后游離齦緣有輕微的退

縮；但他們認為，在菌斑控制良好的情況下，這種退縮不是由附著喪失所致，而是緣于牙齦被拉伸而伴隨的唇舌向厚度和冠根向高度的降低所致。多個研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，只要牙移動不超出牙槽骨的范圍，并且保持良好的口腔衛(wèi)生，正畸時唇傾牙齒就不會造成牙齦退縮。過于唇傾的前牙往往伴隨薄的牙槽骨和附著齦，從而增加了牙齦退縮的風險；若此時加以菌斑刺激或是不正確的刷牙方式，則更易引起牙齦退縮[1，8]。Yared等[9]認為，當下頜前牙區(qū)附著齦厚度小于0.5 mm時，唇傾前牙伴隨牙齦退縮的風險較大。Chay等[10]對上頜尖牙施以牙根舌向轉(zhuǎn)矩，以促進唇

側(cè)牙槽嵴頂骨的沉積，使唇側(cè)牙槽骨與附著齦的厚度同時增加，減少了牙移動時附著喪失的風險。

研究[1，8，11]表明，牙齦退縮與其下方的牙槽突裂

存在直接關(guān)系，當附著齦過薄區(qū)域的牙齒唇傾時，存在引起牙槽突裂的可能，那就有必要在正畸前通過手術(shù)擴增附著齦，其中最有效的是上皮下結(jié)締組織移植術(shù)。Holmes等[8]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，在保持口腔

衛(wèi)生條件良好的情況下，對前牙唇側(cè)牙齦施以上皮下結(jié)締組織移植術(shù)后再唇傾前牙，術(shù)后7～8個月，與未施以手術(shù)的對照組相比，游離齦高度向冠方增加0.34 mm，附著齦厚度增加0.13～0.18 mm。Müller等[12]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，原本平均厚度為0.8 mm的附著齦，經(jīng)上皮下結(jié)締組織移植術(shù)后3個月增至1.6 mm，術(shù)后12個月為1.5 mm。這表明隨時間的推移，術(shù)后附著齦厚度增加的效果逐漸降低，而降低的幅度目前尚無定論。對于正畸治療，要求術(shù)后24個月效果較為穩(wěn)定，才能減少牙齦退縮的風險。

研究[13]發(fā)現(xiàn)，如果牙槽突裂已經(jīng)發(fā)生，當錯位的牙齒被重新移動進入它們原先所在的位置（即便是

在牙槽突裂形成幾個月之后），會有新骨重新包繞牙根。Thilander[14]對此解釋為，骨裂處所對應的軟組

織包含了有機骨基質(zhì)，從而表現(xiàn)出再礦化的潛力。目前已有報道[15]，利用牙周組織再生術(shù)可成功修復

牙槽突裂并形成牙周新附著。值得注意的是，采用預防性的牙周手術(shù)擴增附著齦，較牙槽突裂發(fā)生后再施行修復性牙周手術(shù)有更好的成功率和手術(shù)效果[5]。對于存在牙齦退縮風險較大的患者，應早期行預防性牙周手術(shù)來擴增附著齦。

1.4 牙齦炎癥（gingival inflammation）

正畸矯治器及粘接劑對牙齦的刺激，以及由于矯治器戴入使牙面難以清潔而導致的食物嵌塞和菌斑堆積，是導致正畸過程中牙齦炎癥的主要原因[11]。正畸治療是否會引起或加重牙齦炎癥，目前的研究大多采用經(jīng)過正畸治療與未經(jīng)正畸治療的人群作對照，各研究結(jié)果不一致，甚至結(jié)論相反。由于缺乏同質(zhì)性大樣本的對照研究，加之研究對象的口腔衛(wèi)生習慣也各不相同，各研究結(jié)果之間可比性不強[7]。正畸治療是否會引起或加重牙齦炎癥，依據(jù)目前的證據(jù)尚不足以下結(jié)論。Booth等[16]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，

與未戴保持器的患者相比，戴有下頜舌側(cè)絲固定保持器長達20年的患者，其對應區(qū)域的牙齦指數(shù)并無明顯區(qū)別，而戴保持器的患者由于更注意維護口腔衛(wèi)生，其上頜牙齦指數(shù)低于未戴患者。該研究結(jié)果說明，事先做好口腔衛(wèi)生教育，矯治器的戴入可增強患者維護口腔衛(wèi)生的意識。值得正畸醫(yī)生注意的是，正畸治療在改變牙齒位置的同時也改變了齦牙關(guān)系，傾斜和壓入牙移動可能將原本位于牙槽嵴頂冠方的菌斑和炎癥移至牙槽嵴頂?shù)母?，若炎癥未得到及時控制，會導致牙周破壞的加速[13-14]。

1.5 牙齦皺褶（gingival invagination）

拔牙間隙關(guān)閉后，軟組織尚未完全改建至適應縮小的間隙而折疊內(nèi)陷，會形成牙齦皺褶。Wehrbein等[17]通過組織學觀察發(fā)現(xiàn)，牙齦皺褶所在部位的上

皮層有增生和過角化，上皮下結(jié)締組織膠原纖維出現(xiàn)溶解，牙槽嵴頂有吸收但上皮下組織中少見炎癥反應。正畸治療結(jié)束后，部分牙齦皺褶可有好轉(zhuǎn)，但大部分至保持結(jié)束后仍持續(xù)存在[18]。Rivera Circuns等[18]發(fā)現(xiàn)，在拔除前磨牙的病例中，關(guān)閉下頜拔牙

間隙比上頜更易發(fā)生牙齦皺褶，其皺褶程度也更為嚴重。牙齦皺褶的發(fā)生及嚴重程度與拔牙間隙的復發(fā)無關(guān)，但其嚴重程度與牙齦衛(wèi)生狀況的變差程度呈正相關(guān)[18]。Wehrbein等[19]的研究表明，在患者主動維持良好口腔衛(wèi)生的前提下，2.7 mm左右深度的牙齦皺褶對于口腔衛(wèi)生并沒有明顯影響。

對于已經(jīng)形成的牙齦皺褶，目前多采用牙齦成形術(shù)修復牙齦形態(tài)[20]，采用引導性骨再生術(shù)修復其

下方吸收的牙槽嵴[21]。Pinheiro等[21]采用引導性骨再生術(shù)和牙齦成形術(shù)成功治療拔牙間隙關(guān)閉后遺留的牙齦皺褶，手術(shù)4年后仍維持良好療效。Malkoc等[20]對采用牙齦電切除術(shù)和傳統(tǒng)牙齦切除術(shù)治療正畸后牙齦皺褶的療效進行對比，結(jié)果顯示，兩種術(shù)式對術(shù)后牙齦形態(tài)和健康的改善程度并無明顯差別。

2 齦牙關(guān)系與齦唇關(guān)系是正畸治療中不可忽視的

美觀要素

Waldrop[6]認為，對于上頜6顆前牙而言，理想的

齦牙關(guān)系應表現(xiàn)為：臨床冠寬度與長度之比不超過80%，游離齦緣在釉牙骨質(zhì)界的冠方0.5～2 mm，并且與釉牙骨質(zhì)界的弧形輪廓一致；游離齦根方最凹處與牙長軸的方向一致，其到牙間乳頭尖端的垂直距離為4.5～5 mm；對于整個牙列而言，齦緣弧線應左右對稱。上頜牙臨床牙冠高度由前向后呈逐漸下降的趨勢，而尖牙的臨床牙冠高度稍大于側(cè)切牙，形成了臨床牙冠高度變化的節(jié)奏美[22]。

齦唇關(guān)系是影響微笑審美的重要因素。Hunt等[23]的研究結(jié)果表明，微笑時上頜牙齦顯露0～2 mm是最具魅力的，當牙齦顯露3 mm或更多時，微笑魅力逐漸降低。Sarver等[24]認為，隨著年齡的增長，口周軟組織張力減小，上唇下垂，微笑時牙齦顯露減少；并認為微笑時有部分牙齦暴露使人顯得更加年輕，比完全不露齦的微笑更具魅力。

3 不同牙移動方式對齦緣位置與外形的影響

3.1 伸長移動

Pikdoken等[25]發(fā)現(xiàn)，在牙周健康的條件下伸長下頜前牙，游離齦緣與膜齦聯(lián)合向冠方移動的距離分別為牙齒伸長距離的80%和52.5%，齦溝變淺，附著齦寬度與臨床牙冠高度顯著增加，未發(fā)現(xiàn)附著喪失。Mantzikos等[26]在伸長牙齒的過程中觀察到，在

原先游離齦的冠方形成了包繞患牙的紅色領(lǐng)圈（red

patch），這是由于患牙伸長的速度快于游離齦緣，從而將齦溝上皮外翻于游離齦的冠方，這些非角化的溝內(nèi)上皮很薄，所以呈現(xiàn)為紅色；牙周袋越深，形成紅色領(lǐng)圈的時間越晚，紅色領(lǐng)圈出現(xiàn)28～42 d后完成角化，紅色褪去，改建形成向冠方增高的游離齦。他們利用游離齦緣跟隨牙齒伸長而向冠方移動的特性，作為增加游離齦高度改善牙齦美觀的方法。

3.2 壓入移動

Erkan等[27]觀察了16例壓低下頜前牙的病例，在牙周組織健康且保持良好口腔衛(wèi)生的前提下，用片段弓使下前牙獲得平均（2.62±0.53） mm的壓低量，游離齦緣與膜齦聯(lián)合的位置都隨牙齒的壓入向根方移動，其移動距離分別為牙齒壓入距離的79%和62%，臨床牙冠平均變短0.63 mm，附著齦寬度基本不變。微笑時牙齦顯露量過多的，其原因包括牙齒延遲性被動萌出，上頜骨垂直向過度發(fā)育，上唇提肌功能亢進，或以上因素混合存在[28]，其治療需要包括正

畸在內(nèi)的多學科聯(lián)合治療。Yao等[29]的研究結(jié)果表明，在上牙槽前突病例的前后向與垂直向控制方面，種植支抗明顯優(yōu)于傳統(tǒng)頭帽矯治器。

3.3 傾斜移動

傾斜移動牙齒時附著水平不變，齦緣弧形的形態(tài)跟隨釉牙骨質(zhì)界而移動；同時傾斜移動改變了鄰牙牙根間的距離和鄰間接觸區(qū)的位置，可間接影響牙間乳頭的形態(tài)[6]。Uribe等[30]在伸長牙齒的同時稍增加牙根近中傾斜，可在增加近中牙槽骨高度的同時對軟組織有所擠壓，使牙間乳頭向冠方的延伸高度增加。Zachrisson[13]認為，通過中切牙鄰面去釉使接觸區(qū)更靠近齦方，并稍將牙根近中傾斜彼此靠攏平行，可減小牙間乳頭退縮所致的黑三角間隙。

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（本文編輯 吳愛華）