董偉　李任　溫黎明　戚孟春

[摘要] 慢性根尖周炎的特征是根尖區(qū)組織破壞，X線下表現(xiàn)為根尖透射影。本文報(bào)道左上頜第一前磨牙慢性根尖周炎伴根尖區(qū)局限化礦化物1例，該礦化物在X線下表現(xiàn)為高密度影。本文對(duì)該礦化物的可能病因進(jìn)行了分析，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了復(fù)習(xí)。

[關(guān)鍵詞] 慢性根尖周炎； 第一前磨牙； 礦化物

[中圖分類號(hào)] R 781.34 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] B [doi] 10.7518/hxkq.2013.02.024

慢性根尖周炎的常見病因?yàn)楦腥拘晕镔|(zhì)經(jīng)根管系統(tǒng)通過根尖孔擴(kuò)散至根尖區(qū)，誘發(fā)機(jī)體發(fā)生防御反應(yīng)，造成炎性細(xì)胞浸潤、根尖區(qū)組織破壞、牙槽骨吸收，X線下多表現(xiàn)為根尖透射影[1]。本文首次報(bào)道左上頜第一前磨牙慢性根尖周炎伴根尖區(qū)局限化礦化物1例，并進(jìn)行了病因分析及文獻(xiàn)回顧。

1 病例報(bào)告

患者孫某，男，41歲，2012年1月因左上后牙反復(fù)流膿2月余來河北聯(lián)合大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診?，F(xiàn)病史：患者左上后牙反復(fù)疼痛腫脹4年，未采取治療；2月前，左上后牙再次疼痛，于私人診所治療左上后牙，行“根管治療術(shù)”；治療后不久自感牙齒附近黏膜反復(fù)腫脹流膿，輕微疼痛，經(jīng)多次根管換藥治療后，癥狀無緩解，遂來求治。

臨床檢查：24面見開髓孔，頰側(cè)頸部楔狀缺損，深及髓腔；頰側(cè)根尖附著齦處見瘺口，有炎性分泌物；松動(dòng)（-），叩診（±）。X線片示：根尖區(qū)透射影，邊界不清；透射影內(nèi)根尖處可見一高密度阻射影像，邊界清晰，密度不均；根管內(nèi)可見不連續(xù)高密度阻射影像（圖1A）。初步診斷：24慢性根尖周炎伴瘺管，根尖部異物（？）。擬行24根尖周刮治術(shù)及異

物取出術(shù)。

治療過程：手術(shù)前先行完善的根管治療，根管充填效果見圖1B。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，阿替卡因腎上腺素注射液行局部浸潤麻醉。沿24頰側(cè)近中及遠(yuǎn)中黏膜處作倒梯形切口，切口與牙長軸呈45°，完全切透

黏骨膜，翻瓣，顯露術(shù)區(qū)，見24根尖區(qū)骨組織破壞，內(nèi)有炎性肉芽組織，根尖偏頰側(cè)可見一褐色塊狀物，質(zhì)地較硬，位于根尖部近根管口區(qū)域，未與根尖粘連，根尖部牙體硬組織無破壞（圖2A）。用刮匙取下該物，大小為4.0 mm×3.5 mm×2.5 mm，外觀類似牙結(jié)石（圖2B），壓碎后呈褐色顆粒狀。然后行根尖周刮治術(shù)，去除根尖周炎性組織（圖2C）。生理鹽水沖洗，縫合黏骨膜瓣。拍攝根尖片見高密度影消失（圖1C）。術(shù)中取出的結(jié)石狀異物送病理檢測(cè)，異物質(zhì)地硬，脫礦后石蠟包埋，病理診斷結(jié)果為：（根尖區(qū)）送檢物為無結(jié)構(gòu)物質(zhì)（圖3）。術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者述癥狀消失，瘺管愈合，牙功能良好，但因工作繁忙未能就診拍X線片。

2 討論

根尖周病變常分為急性根尖周炎和慢性根尖周炎兩種，當(dāng)根管內(nèi)的感染物質(zhì)通過根尖孔作用于根尖周組織時(shí)，若病原毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力弱，病變以急性形式表現(xiàn)出來；反之，若機(jī)體抵抗力強(qiáng)，病原毒力弱，病變則呈慢性表現(xiàn)[2]。本例患者根尖周病

變類型屬于后者。慢性根尖周炎的常見臨床癥狀為患牙有咬合痛、叩痛，病程較長者常會(huì)探查到瘺管的存在，影像學(xué)檢查患牙根尖部存在低密度投射陰影。病變的原因是由于前期未進(jìn)行完善的根管治療，根管內(nèi)殘留的病原微生物感染根尖周組織造成根尖周炎。常規(guī)根管治療后根尖周病變持續(xù)不愈的原因有：1）解剖形態(tài)復(fù)雜，根管的根尖段病原微生物殘留引起持續(xù)根內(nèi)感染[3-4]；2）病原微生物定植于根面或根尖周引起根外感染；3）穿出根尖孔的根管充填材料等外源性物質(zhì)引起異物反應(yīng)[5]。

在臨床上，根尖區(qū)高密度阻射影像產(chǎn)生的原因可能為致密性根尖周炎、牙骨質(zhì)瘤、牙瘤、埋伏牙等[6]。本例X線片顯示的阻射影表現(xiàn)為邊界清晰，密

度不均，與致密性根尖周炎、牙骨質(zhì)瘤、牙瘤、埋伏牙等X線影像差別較大，加之術(shù)中異物取出后發(fā)現(xiàn)為結(jié)石狀礦化物，從而排除了上述疾病的可能。對(duì)于根尖周炎患牙根尖部礦化物沉積的來源，筆者認(rèn)為可能有以下兩個(gè)原因：一是，長期的根尖周病變?cè)斐筛庵軈^(qū)骨質(zhì)吸收，根尖裸露在感染環(huán)境中，同時(shí)感染根管及瘺管的長時(shí)間持續(xù)存在，使根管及口腔內(nèi)細(xì)菌侵入根尖周組織，在根尖表面形成菌斑，根管壁脫礦、根尖周骨組織吸收游離出的礦物離子及口腔唾液內(nèi)礦物鹽（經(jīng)瘺管）在根尖區(qū)集聚造成菌斑礦化，從而形成高密度礦化物；二是，根管充填時(shí)出現(xiàn)超充，根充物在根尖處存留及礦化造成。但本病例由于根管充填時(shí)間較短（2個(gè)月），因此第二種原

因的可能性較小。

[參考文獻(xiàn)]

[1] García CC， Sempere FV， Diago MP， et al. The post-endodontic

periapical lesion： Histologic and etiopathogenic aspects[J]. Med

Oral Patol Oral Cir Bucal， 2007， 12（8）：E585-E590.

[2] 樊明文. 牙體牙髓病學(xué)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2000：268.

Fan Mingwen. Cariology， endodontology and operative dentistry[M].

Beijing： Peoples Medical Publishing House， 2000：268.

[3] Siqueira JF Jr， R??as IN， Souto R， et al. Actinomyces species，

streptococci， and Enterococcus faecalis in primary root canal in-

fections[J]. J Endod， 2002， 28（3）：168-172.

[4] 郭惠杰， 田綺， 高承志. 未經(jīng)治療和根管治療失敗的慢性根尖周

炎的細(xì)菌學(xué)研究[J]. 實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 27（1）：71-74.

Guo Huijie， Tian Qi， Gao Chengzhi. Microbiological status of un-

treated and root-filled teeth associated with chronic apical perio-

dontitis[J]. J Pract Stomatol， 2011， 27（1）：71-74.

[5] 申靜， 張海峰， 樊建榮. 持續(xù)性根尖周炎治療1例[J]. 口腔醫(yī)學(xué)研

究， 2010， 26（6）：793.

Shen Jing， Zhang Haifeng， Fan Jianrong. Durative periapical in-

flammation treatment： A case report[J]. J Oral Sci Res， 2010， 26

（6）：793.

[6] 孫強(qiáng)， 方政， 蘇蕾， 等. 64層螺旋CT對(duì)頜骨埋伏牙定位的應(yīng)用研

究[J]. 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志， 2010， 28（6）：615-618.

Sun Qiang， Fang Zheng， Su Lei， et al. The application of three-

dimensional reconstruction technique of 64-slices spiral CT in lo-

cating of embedded teeth in jaws[J]. West China J Stomatol， 2010，

28（6）：615-618.

（本文編輯 李彩）