陳文忠

三種交鎖髓內(nèi)釘用于脛骨骨折的療效觀察

陳文忠

目的觀察三種交鎖髓內(nèi)釘用于脛骨骨折的療效。方法本組共120例脛骨骨折患者，其中開放性骨折23例，閉合性骨折97例。其中采取交鎖髓內(nèi)釘治療的40例，采取有限擴髓內(nèi)釘治療的40例，采取非擴髓治療內(nèi)釘40例。比較三種方法治療效果。結(jié)果術(shù)后，對患者進(jìn)行隨訪，在4～10個月內(nèi)，患者骨折均愈合，愈合率為100%。按照J(rèn)ohner Wruhs評價標(biāo)準(zhǔn)，運用交鎖髓內(nèi)釘治療的患者，到達(dá)優(yōu)34例，良4例，一般2例；有限擴髓內(nèi)釘釘治療的患者，達(dá)到優(yōu)38例，良1例，一般1例；非擴髓治療內(nèi)釘法，達(dá)到優(yōu)31例，良5例，一般4例。三種治療均沒有出現(xiàn)鎖釘、髓內(nèi)釘松動、斷裂的情況，且患者的膝踝關(guān)節(jié)功能正常。結(jié)論交鎖髓釘治療脛骨骨折，并發(fā)癥少，并且手術(shù)創(chuàng)傷小，固定牢固，患者可以負(fù)重期短，所以交鎖髓釘是治療脛骨骨折的一種有效的方法，在三種方法治療中，有限擴髓內(nèi)釘治療法療效最為顯著，值得臨床推廣。

脛骨骨折；閉合骨折；開放骨折；交鎖髓內(nèi)釘；有限擴髓內(nèi)釘；非擴髓內(nèi)釘

脛骨骨折在長管狀骨折中最為常見，在臨床上，脛骨骨折有一定的骨不愈合發(fā)生率。常用的治療脛骨骨折多采用鋼板螺絲釘內(nèi)固定。但是，鋼板螺絲釘固定的手術(shù)方法給病患帶來的創(chuàng)傷比較大，并且還會因為內(nèi)固定松動引起骨愈合慢或者不愈合[1]。而交鎖髓內(nèi)釘法治療能以小創(chuàng)傷的方式操作，并且內(nèi)固定強度大，還可以控制骨折部位的旋轉(zhuǎn)剪力，患者接受治療后可在短時期內(nèi)自由活動，在臨床上，這種治療方法已經(jīng)被廣泛采用。本組共120例脛骨骨折病例，先報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組120例脛骨骨折患者，男84例（70.0%），女36例（30.0%），年齡分布在16～53歲，平均年齡38歲。骨折類型：開放性骨折23例（19.2%），閉合性骨折97例（80.8%）。其中，脛骨中上段骨折25例（20.8%），脛骨中段骨折34例（28.3%），脛骨中下段骨折61例（50.9%）。120例患者傷后至手術(shù)時間為0～12天，平均3天，其中78例為急診手術(shù)。將120例患者分為三組，每組40人，分別為交鎖髓內(nèi)釘治療組，有限擴髓內(nèi)釘治療組，非擴髓治療內(nèi)釘組，且每組患者一般資料沒有顯著性差異。

1.2 方法

1.2.1 采取的固定方法采取交鎖髓內(nèi)釘治療的40例，采取有限擴髓內(nèi)釘治療的40例，采取非擴髓治療內(nèi)釘40例。

1.2.2 手術(shù)方法手術(shù)前，要依據(jù)患者的情況選取粗細(xì)、長度適中的髓內(nèi)釘。手術(shù)時，患者要在持續(xù)的硬膜外麻醉下采取仰臥位，脛骨骨折的患肢屈髖45°，屈膝90°，用棉墊支持大腿下端，防止手術(shù)過程中膝后側(cè)血管被壓迫。

1.2.2.1 交鎖髓內(nèi)釘治療在患肢的髕腱中央取長4cm的縱切口，將髕腱以縱行位劈開并向兩側(cè)牽開，使脛骨骨節(jié)上端顯現(xiàn)可見。閉合性骨折可以在電視透視下進(jìn)行閉合手法復(fù)位，使用骨錐在脛骨結(jié)節(jié)平面沿著脛骨縱軸鉆孔直至髓腔，透視的情況下，將導(dǎo)針插入到脛骨髓腔，導(dǎo)針經(jīng)過骨折處直至骨折遠(yuǎn)端，置入髓腔內(nèi)，將髓內(nèi)釘打入脛骨骨髓腔，套上導(dǎo)針。

1.2.2.2 有限擴髓內(nèi)釘治療選取髓腔銼將導(dǎo)針套住進(jìn)行擴髓，髓腔銼要通過骨折線到骨折遠(yuǎn)端。在擴髓過程中，如果出現(xiàn)骨折碎片，就要停止擴髓。這時，應(yīng)該把髓腔銼繞過骨折碎片處，進(jìn)入遠(yuǎn)端骨干在擴大髓腔。然后拔出骨髓挫，將導(dǎo)針置于髓腔內(nèi)。髓內(nèi)釘打入器上連接上已經(jīng)選好的髓內(nèi)釘，并且將髓內(nèi)釘套上導(dǎo)針，逐漸的打入脛骨骨髓腔，利用瞄準(zhǔn)器在脛骨骨折近遠(yuǎn)端各打入兩枚交鎖固定，然后逐層縫合切口。

1.2.2.3 非擴髓內(nèi)釘治療非擴髓內(nèi)釘治療要徹底的清理創(chuàng)傷口，使用非擴髓交鎖釘。

三種方法手術(shù)治療后后，要給患者給予抗生素治療3～5d。

2 結(jié)果

患者術(shù)后都進(jìn)行隨訪1～18個月，患者在4～10個月內(nèi)，骨折均愈合。按照J(rèn)ohner Wruhs評價標(biāo)準(zhǔn)，具體情況見下表1。

表1 三種方法治療效果[n(%)]

由表結(jié)果可知，三種治療方法中，有限擴髓內(nèi)釘治療療效最為顯著，三組之間差異具有顯著性差異（P＜0.5）。三種治療均沒有出現(xiàn)鎖釘、髓內(nèi)釘松動、斷裂的情況，且患者的膝踝關(guān)節(jié)功能正常。

3 討論

通常情況下，脛骨骨折的治療在臨床上屬于比較棘手的病癥。脛骨淺居皮下，缺乏肌肉附蓋，局部軟組織薄弱，手術(shù)時容易發(fā)生骨折端的軟組織缺損繼而造成閉合困難或者軟組織腫脹導(dǎo)致壞死，引起骨折不愈合。傳統(tǒng)的固定方式多發(fā)生釘?shù)栏腥荆蓜?，繼而造成固定不穩(wěn)固，延長骨愈合時間，并且不利于患者自由活動[3]，這時，交鎖髓內(nèi)釘就是一個很好的用于脛骨骨折治療的方法。

交鎖髓內(nèi)釘采取的是中央型內(nèi)夾板式固定，固定點選取在骨折髓腔內(nèi)，并且和髓腔內(nèi)比鑲嵌。由此，固定的作用力處于骨干的中軸線上，從而不易發(fā)生彎曲。交鎖髓內(nèi)釘有兩種固定方式，即靜力交鎖和動力交鎖。靜力交鎖即對骨折遠(yuǎn)近端交鎖固定，這樣可以控制旋轉(zhuǎn)，穩(wěn)定骨折端，為骨折愈合提供一個穩(wěn)定的環(huán)境。動力交鎖即在靜力交鎖療效不顯著的情況下進(jìn)行，操作方法為拔出骨折遠(yuǎn)端或者近端的鎖釘，以負(fù)重的方式，骨折端會產(chǎn)生軸向的作用力，繼而促進(jìn)骨折愈合。本組的治療中，對患者全部采取的是靜力交鎖。

采取擴髓治療還是非擴髓治療要依據(jù)患者自身的情況酌情選擇。通常情況下，髓腔擴髓后，髓內(nèi)釘和骨的接觸面增加，可以提高穩(wěn)定性。非擴髓治療中，髓內(nèi)釘與骨皮質(zhì)接觸面積小，在手術(shù)過程中，可能會出現(xiàn)髓內(nèi)釘彎曲，遠(yuǎn)端鎖釘斷裂等狀況，不利于骨折的愈合[4]。所以，本文傾向于使用擴髓髓內(nèi)釘治療脛骨骨折。

閉合復(fù)合復(fù)位難度大且技術(shù)比較復(fù)雜，但是閉合復(fù)合造成的創(chuàng)傷小，感染率低并且骨折愈合率較高。開放性復(fù)合需要分離骨折周圍的肌肉和骨膜[5]，容易對骨折端的骨膜外血液供應(yīng)造成影響，同時被感染的幾率也會增加，所以，筆者傾向于閉合復(fù)位療法。

但是，對于不能耐受手術(shù)的患者或者手術(shù)部位已經(jīng)感染且骨骼畸形的患者則不能采用髓內(nèi)釘?shù)姆绞街委煛Ｔ谶M(jìn)行交鎖髓內(nèi)釘治療時，還要注意手術(shù)時機的選擇。通常的手術(shù)選在患者受傷后8h之內(nèi)。如果患者出現(xiàn)軟組織腫脹，要進(jìn)行相應(yīng)的處理等到患者消腫減輕后在進(jìn)行手術(shù)。

總之，交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折有如下的優(yōu)點：①手術(shù)創(chuàng)傷小，固定的穩(wěn)定性高，帶鎖定抗扭轉(zhuǎn)及軸向壓縮能力高，為骨折端愈合提供了一個穩(wěn)定的環(huán)境。②患者在接受交鎖髓內(nèi)釘治療后，可以在短期內(nèi)負(fù)重，并適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行一些活動，為患者的生活帶來了便利。③兩種固定方式的選擇，可以適當(dāng)?shù)拇碳す丘璧纳L，進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合。在本組中，按照J(rèn)ohner Wruhs評價標(biāo)準(zhǔn)，運用交鎖髓內(nèi)釘治療的患者，到達(dá)優(yōu)34例，良4例，一般2例；有限擴髓內(nèi)釘釘治療的患者，達(dá)到優(yōu)38例，良1例，一般1例；非擴髓治療內(nèi)釘法，達(dá)到優(yōu)31例，良5例，一般4例。三種治療均沒有出現(xiàn)鎖釘、髓內(nèi)釘松動、斷裂的情況，且患者的膝踝關(guān)節(jié)功能正常。所以，交鎖髓內(nèi)釘應(yīng)用于脛骨骨折的治療具有很好的治療效果，在三種方法治療中，有限擴髓內(nèi)釘治療法療效最為顯著，值得臨床推廣。

[1] 葉如卿.閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折臨床分析[J].中國基層醫(yī)藥,2009,16(6)：1027-1028.

[2] 丁玉輝.閉合復(fù)位交鎖髓腔內(nèi)釘篤定治療脛骨中下段骨折[J].中醫(yī)正骨,2008,20(9)：64.

[3] 張春松,單海洋,楊淵.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折57例療效觀察[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,12(1)：45-46.

[4] 陳子華,黨小伍,徐國香.交所內(nèi)定在脛骨骨折中的應(yīng)用[J].中國骨傷,2003,16(9)：542-543.

[5] 王根林,楊慧林,劉小勇.有限擴髓絞碎髓內(nèi)釘治療開放性脛骨骨折[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2005,22：171-173.

R964

B

1673-5846(2013)02-0420-02

廣東省梅州市豐順縣人民醫(yī)院，廣東梅州 514300